腹腔鏡下和腹式子宮次全切除術臨床效果分析

(景德鎮市第一人民醫院，江西景德鎮333000)

近年來，腹腔鏡技術在婦科領域得到較快發展，并逐漸改變了傳統婦產科疾病的診斷和治療模式［1，2］。但腹腔鏡下子宮次全切除術尚不能完全替代腹式子宮次全切除術，且有關術式選擇的指征目前尚無定論。2008年6～2010年6月，我們對351例子宮疾病患者分別行腹腔鏡下和腹式子宮次全切除術，現將其臨床效果報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 同期擬行子宮次全切除術的子宮疾病患者351例，年齡30～62(42.5±5.2)歲，病程1個月～2 a。已婚321例、未婚30例，已生育301例、未生育50例，既往有手術史63例(主要為闌尾手術、子宮肌瘤剔除術、附件手術以及剖宮產等)。手術指征為頑固性功能失調性子宮出血46例、子宮肌瘤176例、子宮腺肌病77例、子宮內膜異位癥52例。術前均常規行宮頸細胞學檢查排除宮頸癌，月經不正常者術前行診斷性刮宮排除子宮內膜惡性病變，排除有嚴重心、肝、腎疾病的患者。將351例患者隨機分為腹腔鏡組87例和開腹組264例，其一般資料具有可比性。

1.2 手術方法 腹腔鏡組:采用氣管插管靜脈復合全身麻醉，患者取膀胱截石位，常規手術野皮膚消毒、鋪巾，置舉宮器，取臍或臍緣上下做長約1cm縱或橫切口，腹腔鏡套管穿刺形成氣腹(壓力14 mm-Hg)，探查肝、膽、腸管、大網膜［3］，有盆腔粘連者鈍性分離或電凝后銳性分離，無異常者改頭低足高位(30°)，于左右髂前上棘與臍連線中上1/3交點處穿刺，根據宮底高度及子宮形態，于下腹相應部位放入5 mm或15 mm套管為左手鉗操作孔，放置手術操作器械;進腹后雙極電凝鉗或PK刀電凝剪斷卵巢固有韌帶、輸卵管峽部及雙側子宮圓韌帶，打開左側闊韌帶前后葉，雙極電凝剪開，同法處理對側;剪開子宮闊韌帶前后葉及膀胱子宮反折腹膜，下推膀胱，分離宮旁疏松結締組織，暴露子宮動靜脈，雙極電凝子宮動靜脈，以0號強生可吸收線套扎宮頸峽部，同時取出舉宮器、收緊線圈、兩次打結;置入子宮旋切器，螺旋器旋切子宮體部，保留子宮頸殘端約0.5cm，套扎宮頸，電凝止血，連續縫合盆腔前后壁腹膜包埋斷端;5%葡萄糖沖洗腹腔，取出器械，排凈CO2氣體，腹壁切口用4-0號微蕎線絲線縫合。開腹組:患者取膀胱截石位，采用連續硬脊膜外阻滯麻醉聯合腰麻，于恥骨聯合上2～3橫指做一橫切口行傳統腹式子宮次全切除術。腹腔鏡組和開腹組分別有3例和7例因卵巢囊腫行一側附件切除術。

1.3 相關指標觀察 觀察兩組鎮痛劑使用率、手術時間(T1)、術中出血量及術后肛門排氣時間(T2)、下床活動時間(T3)、住院時間(T4)、并發癥發生情況(主要有皮下氣腫、感染、盆腔積液、腹壁血腫及陰道殘段出血等)。

1.4 統計學方法 采用SPSS13.0統計軟件進行統計學處理。計量數據以±s表示、行t檢驗，計數資料行χ2檢驗，P≤0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 術中、術后一般情況 腹腔鏡組和開腹組鎮痛劑使用率分別為2.3%、69.7%，兩組比較P＜0.05;兩組其他術中、術后一般情況見表1。

表1 兩組術中、術后一般情況比較(±s)

表1 兩組術中、術后一般情況比較(±s)

組別 n T1(min) 術中出血量(ml) T2(d) T3(h) T4(d)腹腔鏡組87 132.6±12.8 93.5±25.3 22.6±3.8 21.6±5.1 4.4±1.2開腹組 264 76.2±11.2 135.7±30.2 32.5±5.2 64.8±9.3 7.6±2.4 P值＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 術后并發癥 腹腔鏡組無中轉開腹及嚴重并發癥發生，出現盆腔積液3例、切口感染1例，并發癥總發生率為4.6%(4/87);開腹組出現腹部傷口脂肪液化、繼發感染而延期愈合3例，盆腔積液20例、腹壁血腫5例、陰道殘段出血2例，并發癥總發生率為11.3%(30/264)。腹腔鏡組并發癥發生率顯著低于開腹組(P＜0.05)。

3 討論

子宮次全切除術在切除病灶同時可最大限度保持陰道穹窿及宮頸的完整性［4］，同時可保護盆底承托力、不縮短陰道長度、術后不影響患者性生活，可滿足年輕患者要求保留宮頸的要求［5］。子宮次全切除術的傳統術式為開腹手術，即腹式子宮次全切除術。近年研究顯示，腹腔鏡手術切口小、不受肥胖等因素的影響，且對腹腔的干擾較少、出血量少、創傷小，患者手術后疼痛輕、恢復快、住院時間短［6～8］。本研究顯示，腹腔鏡組無中轉開腹及嚴重并發癥發生，手術時間長于開腹組，但住院時間、出血量、鎮痛劑使用率、術后肛門排氣時間、下床活動時間及術后并發癥等方面顯著優于開腹組。提示腹腔鏡子宮次全切除術手術時間雖長于開腹組，但可減少術中出血、降低鎮痛劑使用率及并發癥發生率、縮短術后肛門排氣時間及下床活動時間等。筆者體會，嚴格掌握手術適應證是提高腹腔鏡手術安全性和療效的關鍵，對于過度肥胖及并發嚴重內科疾病，并盆腔粘連及子宮≥孕12周者不宜施行腹腔鏡手術。原因如下:盆腔粘連后局部解剖結構不清，而腹腔鏡手術多用電凝及電切，有可能增加周圍器官的損傷;子宮過大除可增加手術難度、延長手術時間外，尚可影響手術視野，增加并發癥發生幾率。隨操作水平提高和術式不斷改進，腹腔鏡手術適應證有可能逐漸擴大［9］。

綜上所述，腹腔鏡下和腹式子宮次全切除術各有優缺點，但前者具有創傷小、住院時間短、并發癥少、患者恢復快等優點;臨床醫師應于術前綜合評估病情，選擇個體化方案。

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