不同劑量瑞芬太尼用于婦科手術MAC的可行性研究

肖軍章，韓 濤

(天津薊縣人民醫院，天津301900)

單純采用硬膜外麻醉進行婦科手術不能有效消除牽拉反應，既影響手術操作，又會降低患者對麻醉的滿意度。關于小劑量瑞芬太尼輔助用于區域阻滯，包括硬膜外麻醉，可明顯抑制術中牽拉反應這方面的應用國內外已有一些文獻報道［1，2］。為了探討小劑量瑞芬太尼的合適用量，本文對150例婦科手術實施了監測下的麻醉管理技術(MAC)。現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2009年10月～2010年7月行婦科手術患者150例，年齡23～56歲，ASAⅠ～Ⅱ級，其中子宮肌瘤剔除術43例、全子宮切除術82例、卵巢腫瘤切除術25例。隨機分成A、B、C組，每組50例。3組患者年齡、體質量、手術時間比較均無統計學差異(P均＞0.05)，見表1。

表1 3組一般資料比較(±s)

表1 3組一般資料比較(±s)

組別 n年齡(歲) 體質量(kg) 手術時間(min)A組50 36.7±5.2 58.3±6.7 113.5±12.4 B組 50 37.6±4.9 57.4±5.8 108.4±13.5 C組50 38.2±4.5 59.3±6.3 112.7±11.9

1.2 麻醉方法 術前常規禁食、禁飲，入室后建立靜脈通路，靜注長托寧0.01mg/kg。連接飛利浦MP50多功能監護儀，監測患者的心電圖(ECG)、SBP、DBP、HR，經皮脈搏血氧飽和度(SpO2)。均在右側臥位下取L1～L2行椎管內硬膜外穿刺，穿刺成功后向頭端置管4cm，局麻藥均選用2%利多卡因，試驗量為4 ml，5min后確認無全脊麻反應，緩慢推注2%利多卡因5 ml(1min內推注)，測試平面，根據情況再推注2%利多卡因，直至平面控制在T6～T8之間。麻醉效果滿意后，在手術開始切皮前，各組皆緩慢(60 s)靜注瑞芬太尼(宜昌人福藥業有限責任公司)0.25 μg/kg，繼之用微量泵(浙江產WZX-50F2)持續靜脈輸注瑞芬太尼，A、B、C 組分別為0.03、0.05、0.07 μg/(kg·min)。縫合皮膚時停止泵注瑞芬太尼。術中間隔30min，硬膜外推注2%利多卡因5 ml。

1.3 觀察指標 監測并記錄手術前消毒皮膚時(T1)、手術開始切皮時(T2)、游離牽拉組織器官時(T3)、關腹(T4)、手術結束時(T5)患者的 MAP、HR、SpO2。記錄呼吸抑制情況，以下任何1項出現即診斷為呼吸抑制:呼吸頻率≤8次/min，SpO2≤93%，有舌后墜現象或呼吸暫停時間≥15 s。觀察、評估患者術中內臟牽拉反應級別:0級:患者安靜，無痛及無不適感，無惡心及嘔吐;1級:輕度不適，惡心，無牽拉痛、嘔吐;2級:惡心，輕度牽拉痛，無嘔吐;3級:牽拉痛明顯，有惡心、嘔吐、鼓腸。改良的OAA/S評分:1級:完全清醒，對正常呼名的應答反應正常;2級:對正常呼名的應答反應遲鈍;3級:對正常呼名無應答反應，對反復大聲呼名有應答反應;4級:對反復大聲呼名無應答反應，對輕拍身體有應答反應;5級:對拍身體無應答反應，但對傷害性刺激有應答反應。對傷害性刺激無反應，為麻醉狀態。

1.4 統計學方法 采用SPSS13.0軟件包進行統計學分析。計量資料以±s表示，組間比較采用成組t檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗。以P≤0.05為有統計學差異。

2 結果

2.1 血流動力學參數 各組間各時點HR、MAP、SpO2比較差異無統計學意義(P＞0.05)，見表2。

表2 3組血流動力學參數比較(±s)

表2 3組血流動力學參數比較(±s)

組別 MAP(mmHg) HR(次/min) SpO2(%)A 組T1 89.4±9.7 76.3±7.3 97.5±2.1 T2 92.4±10.3 79.2±5.7 96.8±1.9 T3 93.3±10.7 78.5±4.9 96.9±1.8 T4 89.8±11.3 80.1±7.4 96.4±2.5 T5 90.5±12.1 75.5±7.7 96.7±1.7 B組T1 88.9±11.2 77.9±5.8 95.5±1.8 T2 91.8±9.7 80.4±6.4 94.5±2.3 T3 92.8±11.6 78.5±5.9 94.2±1.6 T4 90.5±10.7 79.4±6.3 94.9±1.8 T5 91.6±11.6 75.7±6.9 96.5±2.2 C組T1 90.2±10.7 78.7±8.3 93.8±1.8 T2 93.1±9.6 80.6±8.9 92.2±2.4 T3 93.1±10.2 79.7±4.8 93.7±2.3 T4 91.3±9.9 81.3±7.8 92.8±1.8 T592.4±10.8 77.6±5.8 97.3±1.5

2.2 改良的OAA/S評分比較 A組1級32例、2級18例，B組1級19例、2級29例、3級2例，C組1級9例、2級36例、3級5例，各組間差異有統計學意義(P＜0.05)，且呈明顯的劑量依賴性。

2.3 呼吸抑制 泵注瑞芬太尼出現呼吸抑制，A組0例，B組3例，C組18例，差異有統計學意義(P＜0.05)。

2.4 對牽拉的反應級別 A組0級32例、1級14例、2級4例，B組0級6例、1級44例，C組0級5例、1級45例，A組與B、C組間比較有統計學差異(P均＜0.05)，B、C組間無統計學差異(P＞0.05)。

3 討論

瑞芬太尼作為一種新型鎮痛藥［3，4］，因結構中含有酯鍵易被血漿和組織中酯酶代謝，而具有起效快、清除快等特點，藥代學特點很適于臨床輸注給藥，不論輸注時間長短，停藥后藥效能夠很快終止，而不需考慮術后恢復延遲問題，瑞芬太尼的應用將為靜脈麻醉帶來更為廣闊的前景。理論上講，瑞芬太尼是一種純粹的μ受體激動劑，具有良好的鎮痛作用。有研究提示，瑞芬太尼同樣具有良好的鎮靜作用，目前，在ICU鎮靜中運用已越來越廣泛。

硬膜外阻滯麻醉的失敗率和阻滯不全發生率較高，有文獻報道高達20%［5，6］。當硬膜外阻滯應用于下腹部手術時，由于手術操作游離、牽拉組織器官，易引起患者內臟牽拉性疼痛，表現為精神緊張、焦慮，患者常訴胸口悶痛難受、惡心、牽拉痛，甚至嘔吐、鼓腸、HR減慢等，降低對手術的滿意度，甚至產生一些意外。臨床上，常常給予一些輔助麻醉藥物，如杜氟合劑、芬太尼、力月西等。根據瑞芬太尼的藥理特點和MAC內涵的延伸，已有報道將瑞芬太尼泵注用于術中MAC，顯示出一定的優勢。

本研究中，3種不同劑量瑞芬太尼泵注，各組在各時間點HR、MAP、SpO2比較均無差異，說明小劑量的瑞芬太尼對循環系統無明顯影響。各組間改良的OAA/S評分比較有差異，且呈明顯的劑量依賴性。臨床上，我們一般要求患者鎮靜深度在Ⅱ～Ⅲ級，太淺患者往往伴有緊張焦慮的情緒，并易對手術產生不愉快的記憶，太深患者缺乏配合。可見，0.05與0.07 μg/(kg·min)瑞芬太尼鎮靜方面要優于0.03 μg/(kg·min)的劑量。而隨劑量的加大，C組中出現18例呼吸抑制患者，B組只有3例，說明呼吸抑制也呈現劑量依賴性，帶來安全隱患。但這種呼吸抑制經停用瑞芬太尼及喚醒患者、吸氧等簡單處理后即可快速有效解除。A組與B、C組牽拉的反應級別比較有差異，說明后2組抗牽拉反應要優于A組，患者舒適度與滿意度明顯提高。

總之，泵注0.05 μg/(kg·min)的瑞芬太尼對呼吸、循環影響小，并能產生良好的鎮靜和消除牽拉反應作用，術后快速恢復，值得在臨床上推薦運用。但使用中應加強監護，慎用其他鎮靜藥物，避免出現嚴重的呼吸抑制。

［1］Rai MR，Parry TM，Dombrovskis A，et al.Remifentanil target-controlled infusionvspropofol target-controlled infusion for conscious sedation for awake fibreoptic intubation:a double-blinded randomized controlled trial［J］.Br J Anaesth，2008，100(1):125-130.

［2］歐陽帆，彭麗.小劑量瑞芬太尼輔助下腹部手術硬膜外麻醉的臨床觀察［J］.海南醫學，2007，18(12):93-94.

［3］Yildirim V，Doganci S，Bolcal C，et al.Combination sedoanalgesia with remifentanil and propofol versus remifentanil and midazolam for elective cardioversion after coronary artery bypass grafting［J］.Adv Ther，2007，24(3):662-670.

［4］耿志宇，許幸.瑞芬太尼的臨床藥理學［J］.國外醫學:麻醉與復蘇分冊，2004，25(4):203-206.

［5］Manolaraki MM，Theodoropoulou A，Stroumpos C，et al.Remifentanil compared with midazolam and pethidine sedation during colonoscopy:a prospective，randomized study ［J］.Dig Dis Sci，2008，53(1):34-40.

［6］呂曉明，李波，高成杰.小劑量瑞芬太尼微量泵泵注的鎮靜作用［J］.中國臨床藥學雜志，2009，18(1):23-25.