國產后穩定型膝關節系統5 a以上臨床療效分析

李 虎，寇伯龍，林劍浩，呂厚山

(北京大學人民醫院，北京100044)

人工膝關節置換術已成為治療各種晚期重度膝關節疾病的有效治療手段之一，國內開展的越來越多。目前在我國使用的膝關節假體主要為歐美生產的進口關節，已有很多研究對使用這些關節的中長期療效進行報道。根據國人膝關節解剖結構特點設計的國產TC-Dynamic后穩定型膝關節系統，曾有術后早期臨床療效的報告［1～3］，而本文擬通過對使用這一膝關節假體術后平均5 a以上的臨床病例的隨訪和研究，評價該假體的中長期效果和假體存活情況，分析影響假體遠期存活率和膝關節功能的各種因素。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2003年9月～2006年3月，本中心使用國產后穩定型人工膝關節假體行全膝關節置換術35例50膝，其中類風濕關節炎12例、骨性關節炎23例。男4例、女31例，手術時年齡41～78歲、平均66.1歲。16例為單側膝關節置換，19例為雙膝關節同時置換，其中4例雙膝同時置換的患者一側使用國產膝關節假體，另側使用進口膝關節假體。術前膝關節KSS評分的膝評分平均為17.0分(-20～40分)，功能評分平均為20.4分(-15～58分)，膝關節屈曲活動度數(ROM)平均為86.2°(35°～145°)。所有患者術前均存在嚴重的膝關節疼痛及功能活動受限，術前膝關節負重正側位X線片可見病變側膝關節間隙明顯變窄或消失，符合人工全膝關節置換術的適應證。

1.2 圍手術期處理 手術均采用前正中切口，內側髕旁入路切開關節囊。術中常規切除前后交叉韌帶，所有病例均行髕骨置換。所采用的國產膝關節假體為TC-Dynamic后穩定型膝關節系統，采用抗生素骨水泥、真空攪拌骨水泥固定股骨髁和脛骨托及髕骨假體。術前半小時和術后72 h常規使用廣譜抗生素預防感染，術后采用低分子肝素及物理方法預防下肢靜脈血栓。術后規律的進行康復功能鍛煉，包括術后早期下地，主動進行股四頭肌鍛煉，使用CPM進行被動膝關節屈曲活動練習。

1.3 隨訪 術后定期隨訪并指導患者關節功能的持續性康復練習。采用電話聯系，通知患者定期到醫院復查。隨訪時，膝關節評價指標采用KSS評分標準，記錄術后隨訪時KSS膝評分及功能評分，詳細測量ROM。影像學資料包括術后膝關節負重正側位X線片，術后復查時膝關節活動的X線片。

2 結果

2.1 隨訪結果 術后平均隨訪時間為6.4 a(5.5～8 a)，共28例40膝術后獲得完整的臨床隨訪資料，4例失訪，3例死亡。3例死亡病例病因分別為胸椎轉移癌、鼻咽癌和胰腺癌，隨訪了解到患者去世前置換側膝關節功能良好，日常生活活動基本正常。4例4膝患者在長時間行走后出現膝關節酸痛癥狀，查體膝關節活動度良好，髕骨軌跡正常，膝關節前方及周圍無明顯壓痛，通過指導患者繼續行股四頭肌訓練后癥狀明顯減輕。5例單膝置換病例因對側膝關節疾病疼痛影響功能，其中3例最終接受了對側膝關節置換術。2例3膝類風濕關節炎病例因髖關節病變接受3側髖關節置換術。1例雙膝類風濕關節炎患者術后4 a時右側股骨頸骨折行空心釘內固定后骨折愈合。1例右膝類風濕關節炎患者因腦血栓而長期臥床。本組未出現遠期感染病例發生。

2.2 KSS評分和ROM 隨訪時KSS膝評分平均為86.8分(75～96分)，功能評分平均為83.5分(50～94 分)，ROM 平均為118.4°(80°～140°)，較術前評分和膝關節活動度有明顯改善。但本組病例中1例右膝類風濕關節炎患者，術后4 a時突發腦血栓，導致右側肢體偏癱，KSS功能評分僅為50分。另有1例右膝骨關節炎患者術后7 a，除術后3個月時隨訪1次后，一直未門診復查，此次檢查發現右膝輕腫，ROM僅為80°，同時又出現對側膝骨關節炎疼痛癥狀。5例骨關節炎患者，術后膝關節功能良好，但行走距離長時即出現間歇性跛行的腰椎管狹窄癥狀。

2.3 術后X線片 所有獲得最新隨訪的病例，均獲取置換膝關節負重正側位X線片。發現3例脛骨平臺內側小于2 mm的透亮線，患者無臨床癥狀，血沉及CRP正常。其余病例顯示下肢力線良好，假體位置滿意，無松動跡象，未發現明顯聚乙烯襯墊磨損病例。未出現異位骨化病例，無髕骨骨折及髕骨假體松動發生。典型病例見圖1。

圖1 典型病例術后X線片

3 討論

隨著人工膝關節置換術開展的時間越來越長，很多術后患者已經進入術后中長期的臨床隨訪［4，5］。本文對使用國產后穩定型 TC-Dynamic 假體術后平均6.4 a的一組病例進行隨訪發現，中長期臨床效果很滿意。獲得完整隨訪資料的28例40膝術后的KSS膝關節評分平均達到86.8分，功能評分平均達到83.5分，ROM平均可達118.4°。除4例失訪病例外，另3例死亡病例在去世前的置換膝關節功能良好，日常生活功能基本正常。這些隨訪結果表明:人工膝關節置換術后遠期效果主要取決于手術時假體安裝技術及術后系統完善的康復治療［6］。只要術中假體安裝力線準確，伸膝及屈膝間隙平衡，軟組織松解保證關節松緊度良好，再加上術后科學的指導患者康復鍛煉，即使使用國產膝關節假體，仍然可以獲得滿意的中長期臨床效果。

隨訪中發現，有5例骨性關節炎單膝置換的患者，術后出現了對側膝關節的關節炎疼痛，并呈進行性發展，最終有3例患者在術后不同時間點接受了對側的膝關節置換術。這種情況在臨床上較為普遍，有些雙膝同時具有關節炎癥狀的患者，出于種種原因，可能首先選擇置換單側膝關節，當術后置換側膝關節疼痛明顯減輕或消除時，對側膝關節的疼痛癥狀表現開始突出，最終有可能再接受對側手術。目前認為雙膝關節同時置換圍手術期風險要遠遠高于單膝置換，包括術中出血量、術后貧血程度、輸血量、術后深靜脈血栓形成發生率以及心腦血管意外等方面。因此多建議分期進行雙膝關節置換，安全性更高［7，8］。對于類風濕關節炎患者在接受手術時，往往年齡較輕，類風濕仍可能繼續發展累及其他關節，一旦術后病情控制不佳累及髖關節，常還需要接受髖部手術。本組2例患者因髖關節受累接受了3側髖關節置換術。故對于類風濕關節炎患者，行膝關節置換術后，應告知患者不要停止類風濕疾病的治療以及對其他關節的保護。

術后遠期出現膝關節疼痛是一個很大的課題，發生原因多種多樣，需要進行細致的分析和判斷。首先應除外的是關節遠期感染，尤其是膝關節疼痛伴有腫脹及局部皮溫增高時應高度懷疑，并通過檢查血沉、CRP，關節穿刺培養和全身核素骨掃描進行確診。一旦發生遠期感染直接影響假體存活，很可能導致假體取出而失敗［9，10］。因此術后教育患者對全身其他部位感染灶的預防以及及時治療非常重要。本組患者雖無遠期感染發生，隨訪時仍要求患者及家屬高度重視對感染的預防。其次膝關節疼痛要考慮腰椎疾病導致的原因，這一點已有文獻報道［11］。本組病例中有5例患者術后膝關節活動功能良好，但是行走距離受限，存在明顯間歇性跛行的癥狀，腰椎MRI均發現多節段椎間盤突出及椎管狹窄的影像學證據。通過對癥治療或骶管封閉癥狀明顯緩解。這提醒關節外科醫生在進行膝關節置換前盡可能仔細檢查患者的腰椎甚至頸椎，提前對患者進行告知并對術后的功能活動進行指導，有利于患者術后獲得滿意的臨床效果。膝關節疼痛還應考慮股四頭肌力量下降的因素。本組4例4膝在長時間行走后出現膝關節疼痛的患者，通過檢查確認疼痛為肌肉力量減弱所致，繼續進行伸膝裝置的力量訓練后癥狀明顯緩解或消除。這一點對于高齡女性患者尤為重要，因為很多患者認為伸膝裝置的鍛煉僅局限于術后3個月至半年內，之后便放棄，結果當肌肉力量隨年齡增加而減弱后，很可能再次出現膝關節疼痛的情況。

總之，在保證手術操作正確精準，術后科學康復的前提下，使用國產TC-Dynamic后穩定型膝關節系統可以獲得長期良好的臨床療效。同時價格的優勢使得更多膝關節疾患的患者有機會接受人工膝關節置換術，解除疼痛，改善生活質量。

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