中國人群甲型H1N1流感重癥化因素及實驗室特征的系統分析

李文剛，聶為民，李豐衣，范 榮，趙 敏

(中國人民解放軍第302醫院，感染性疾病診療與研究中心，北京100039)

甲型H1N1流感為一種傳染性極強的急性呼吸道傳染病，感染甲型H1N1流感后大多表現為輕癥，可自愈，但部分病例可發展為重癥或危重癥，甚至可危及生命。多個研究表明，重癥病例的發生與許多因素有關，如孕婦、是否合并其他基礎疾病等。但由于甲型H1N1流感大規模流行時效性強，尚無嚴格的前瞻性研究時流行已結束，因此對重癥病例的研究僅限于小樣本的臨床病例研究，且各研究之間所選指標、方法及結論不盡一致。本文收集國內2009年3月～2011年4月針對重癥甲型H1N1流感預警指標的小樣本、單個臨床實驗，對多個同類獨立研究的結果進行匯總和合并分析，以達到增大樣本含量，得到更加接近真實情況的統計分析結果。

1 材料與方法

1．1 材料 以“Influenza A(H1N1)+Severe+China(或 Chinese)”檢索 PubMed、Embase數據庫，以“甲型 H1N1”、“重癥”、“預警”等為檢索詞，檢索CNKI、萬方中國期刊全文數據庫，收集國內、外正式刊物上公開發表的有關中國重癥甲型H1N1流感相關因素的研究文獻，并嚴格按照納入與排除標準進行篩選。

1．2 納入標準 文獻為國內、外公開發表的有關重癥甲型H1N1流感臨床特征方面的研究;根據衛生部《甲型H1N1流感診療方案(2009年第三版)》中重癥病例的診斷標準確診;文獻的原始數據齊全、客觀。

1．3 排除標準 只有摘要無全文的文獻資料以及數據不完整無法利用的文獻;綜述性的文獻;重復發表的文獻;研究因素賦值方式相差較大的文獻。

1．4 數據資料處理 共檢索到重癥甲型H1N1流感相關危險因素的臨床研究248項，經篩選，共納入14項在病例選擇、指標觀察方面較一致的獨立研究進行綜合分析。用統一的表格提取納入研究的原始資料，見表1、2。將納入分析的獨立研究中的資料包括體質量指數(BMI)、合并基礎病、懷孕以及產生的嚴重并發癥合并，分析上述指標在重癥甲型H1N1流感患者中的情況。同時綜合分析重癥病例的實驗室檢查情況包括白細胞總數、中性粒細胞、心肌酶、肝功能以及影像學檢查肺部實變情況。

表1 納入研究的原始文獻數據表(例)

表2 納入研究的原始文獻實驗室檢查數據表(例)

2 結果

2．1 BMI≥30在重癥甲型H1N1患者中的情況納入本系統綜述的共有8項研究，共納入病例4 544例，其中 BMI≥30 者103 例(2．3%)。

2．2 合并基礎疾病在重癥病例中的情況 納入本系統綜述的共12項研究，共納入病例4 616例，其中1 540例(33．4%)合并不同種類的基礎疾病，包括支氣管哮喘、慢性阻塞性肺病、肺氣腫、冠心病、支氣管擴張、糖尿病、腎病、高血壓、免疫抑制等慢性疾病。

2．3 妊娠在甲型H1N1流感重癥病例中的情況納入本系統綜述共12項研究，總病例數4 651例，其中妊娠婦女603例(12．9%)，有93例為孕早期，33例為孕中期，225例為孕晚期，其余252例未描述孕期。

2．4 重癥甲型H1N1流感合并嚴重并發癥的情況 共10項獨立臨床研究觀察了重癥病例出現嚴重并發癥的情況，共研究341例，其中出現感染性休克、呼吸衰竭、ARDS等嚴重并發癥者 183例(53．7%)。

2．5 重癥甲型H1N1流感影像學檢查特點 共10項研究813例重癥病例納入該項研究，其中出現明確肺實變影像學改變的149例(18．3%)。

2．6 重癥甲型H1N1流感血常規情況 共有9項獨立研究216例重癥患者納入研究，其中86例(40．1%)白細胞總數升高，159 例(73．6%)中性粒細胞計數升高，另有少數研究顯示白細胞總數和中性粒細胞降低，因資料不全，未統計。

2．7 重癥甲型H1N1流感生化學檢查情況 納入本系統綜述共8項研究327例，其中ALT升高126例(38．5%)，肌酸激酶(CK)和乳酸脫氫酶(LDH)任一項或兩項同時升高108例(33．0%)。

3 討論

甲型H1N1流感重癥病例病情進展快，救治困難，病死率高，已引起醫療工作者的高度重視。2009年全球發生甲型H1N1流感大流行，我國屬于重疫區，發病率高，重癥病例發病人數相對多［1］。了解重癥病例的一些預警因素，可使臨床醫生提早識別，避免或減少重癥病例的發生。

多數研究表明，體質量超重、合并基礎病、妊娠等均為甲型H1N1流感重癥病例發生的危險因素。Jain等［2］認為肥胖人群更易感染甲流并易發展為重癥病例。本研究8項3 554例重癥患者，其中BMI≥30者占2．3%，遠低于國外，可能是中國人群體質方面的差異。多認為妊娠和患有基礎疾病是重癥甲型H1N1流感的兩個獨立危險因素［3］，本研究收集的數據分析亦顯示同樣的結果。很多研究顯示年齡與甲流病情相關，Halasa［4］研究發現重癥或死亡病例主要出現在年齡小的兒童，Campbell等［5］對1 479例甲流住院患者的研究顯示，20歲以上的患者病情風險隨年齡增加而增大，更容易入住ICU或死亡。但本研究納入的獨立研究中年齡跨度大，數據分散，故未行分析。Perez-Padilla等［6］分析了墨西哥最初確診的18例甲流住院患者的資料，發現11例患者AST和ALT升高，而且還發現LDH和CK在62%的患者中異常升高。本系統綜述結果亦表明，肝功異常與心肌酶在重癥患者中有一定比例的升高，提示重癥患者存在多臟器的損害。中性粒細胞計數升高成為危險因素的原因可能在于重癥甲流患者多合并細菌感染。

本系統綜述僅是對目前的研究做了系統分析，納入的單個獨立研究樣本量小，且均為非隨機對照的臨床研究，今后隨著一些大樣本、多中心、前瞻性隨機對照研究的進行，將為重癥甲型H1N1臨床及實驗室方面的特征提供更為客觀、嚴謹的資料。

［1］Bin C，Xingwang L，Yuelong S，et al．Clinical and epidemiologic characteristics of 3 early cases of influenza A pandemic(H1N1)2009 virusinfection，People’s Republic of China，2009［J］．Emerg Infect Dis，2009，15(9):1418-1422．

［2］Jain S，Kamimoto L，Bramley AM，et al．Hospitalized patients with 2009 H1N1 influenza in the United States，April-June 2009［J］．N Engl J Med，2009，361(20):1935-1944．

［3］Louie JK，Acosta M，Jamieson DJ，et al．Severe 2009 H1N1 influenza in pregnant and postpartum women in California［J］．N Engl J Med，2010，362(1):27-35．

［4］Halasa NB．Update on the 2009 pandemic influenza A H1N1 in children［J］．Curr Opin Pediatr，2010，22(1):83-87．

［5］Campbell A，Rodin R，Kropp R，et al．Risk of severe outcomes among patients admitted to hospital with pandemic(H1N1)influenza［J］．CMAJ，2010，182(4):349-355．

［6］Perez-Padilla R，de la Rosa-Zamboni D，Ponce de Leon S，et al．Pneumonia and respiratory failure from swine-origin influenza A(H1N1)in Mexico［J］．N Engl J Med，2009，361(7):680-689．