不同劑量芬太尼聯合異丙酚降低飲酒患者纖維支氣管鏡檢查中不良反應的比較

柳 毅，梅同華，周 梅，許 飛，趙為祿

(南昌大學醫學院第一附屬醫院，南昌330006)

無痛纖維支氣管鏡(簡稱纖支鏡)在臨床逐步開展，但由于麻醉藥物具有不同程度的呼吸、循環抑制等副作用及操作時患者出現咳嗽、體動、嘔吐等不適反應，影響了纖支鏡的操作，限制了其在臨床的廣泛開展。為評估纖支鏡在臨床使用的安全性，我們采用在內鏡面罩吸氧保證供氧的情況下，使用不同劑量芬太尼(Fen)聯合異丙酚(Pro)靜脈麻醉行纖支鏡檢查，探討Fen聯合Pro在降低飲酒患者不適反應的最佳用量。

1 資料與方法

1．1 臨床資料 選擇2009年9月～2011年2月門診及住院行纖支鏡檢查的有飲酒史患者60例，男55例、女5例，年齡28～82歲，平均飲酒50 g/d×5 a。受檢者隨機分為 Fen 1．0 μg/kg 組(Ⅰ組)、1．25 μg/kg組(Ⅱ組)、1．5 μg/kg 組(Ⅲ組)。Ⅰ組 20例，男18例、女2例，年齡31 ～79(55．3±13．4)歲，體質量41～78(54．3±10．8)kg;其中咯血原因待查者8例，咳嗽者6例，胸痛者4例，其他2例。Ⅱ組20例，男18例、女2例，年齡30～81(54．6±12．9)歲，體質量44～75(55．1 ±11．3)kg;其中咯血原因待查者6例，咳嗽者6例，胸痛者5例，其他3例。Ⅲ組20例，男19例、女1例，年齡28～82(54．9±11．9)歲，體質量45 ～80(56．3 ±11．9)kg;其中咯血原因待查者5例，咳嗽者8例，胸痛者4例，其他3例。同時選擇無飲酒史受檢者20例作為對照組(Ⅳ組)，給予 Fen 1．0 μg/kg 聯合 Pro，男14 例、女6例，年齡31～75(57．3±13．9)歲，體質量 45～80(55．3±13．1)kg;其中咯血原因待查者6例，咳嗽者6例，胸痛者5例，其他3例。所有飲酒患者檢查肝功能均正常。4組受檢者的性別、年齡、體質量及原發病的差異無統計學意義。

1．2 排除標準 高血壓3級;肺功能檢查示第一秒用力呼氣容積占預計值百分比(FEV1%預計值)＜50%;血流動力學不穩定;有二氧化碳潴留和低氧血癥者，痰多不易咳出者。

1．3 檢測方法 檢查前常規禁食、禁水6 h，完善心電圖、血常規、血型、凝血功能、肝功能等檢查，詢問飲酒史及吸煙史等，入室測量體質量，平臥后安置多功能心電監護儀，建立上肢靜脈通路，術前30 min注射阿托品0．5 mg以減少氣道分泌物。由專業麻醉醫師按以下方法給藥:Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ組受檢者分別先給予 Fen 1．0、1．25、1．5、1．0 μg/kg，30 ～ 60 s 內靜脈注入，然后使用微量泵緩慢靜脈注入Pro 1．5～2．0 mg/kg，待患者睫毛反射消失后將內鏡面罩固定于患者面部，面罩延長管接麻醉機管道，由同一熟練內鏡醫師將纖支鏡從內鏡面罩中心硅膠膜上的孔直接插入，然后再經鼻插入氣管。檢查結束后繼續鼻導管給氧并監測生命體征，待患者蘇醒并能夠正確回答問題后送返病房。所有患者術前均簽署麻醉知情同意書及診療操作知情同意書。

1．4 觀測指標 記錄各組受檢者術中各種不適反應，包括咳嗽、體動、流涎、呼吸抑制。用多功能心電監護儀連續監測并記錄各組受檢者術前、中、后的HR、SpO2、SBP、DBP。如術中血壓低于 90/60 mm-Hg，靜脈注入麻黃素3 mg，并根據情況調整;SpO2低于90%時，可以給予抬高下頜開放氣道，必要時拔除氣管鏡給予麻醉機輔助通氣。

1．5 統計學方法 采用SPSS14．0統計軟件，計量資料用±s表示，樣本率及構成比的比較用χ2檢驗，兩樣本均數的比較用t檢驗，多樣本均數的比較用方差分析，以P≤0．05為差異有統計學意義。

2 結果

2．1 纖支鏡檢查中受檢者不適反應的比較 見表1。

表1 纖支鏡檢查中受檢者不適反應的比較(%)

2．2 纖支鏡檢查前、中、后受檢者血壓、HR指標的比較 見表2。

表2 纖支鏡檢查前、中、后受檢者血壓、HR指標比較(±s)

表2 纖支鏡檢查前、中、后受檢者血壓、HR指標比較(±s)

注:與同組檢查前比較，*P＜0．05

組別 SBP(mmHg) DBP(mmHg) HR(次/min)Ⅰ組檢查前 128．60 ±10．94 77．40 ±8．94 87．20 ±8．91檢查中 131．70 ±12．79 79．90 ±8．34 86．68 ±9．41檢查后 125．30 ±10．02 78．20 ±8．51 90．68 ±6．81Ⅱ組檢查前 129．40 ±11．74 73．40 ±9．54 84．28 ±6．72檢查中 126．50 ±10．21 72．80 ±10．14 87．48 ±7．46檢查后 123．90 ±9．84 72．10 ±10．74 85．42 ±7．07Ⅲ組檢查前 131．20 ±12．50 80．60 ±7．84 79．88 ±5．04檢查中 102．50 ±4．34* 64．10 ±5．24* 83．68 ±9．14檢查后 126．80 ±8．54 75．80 ±7．14 78．28 ±4．98Ⅳ組檢查前 125．60 ±10．40 75．60 ±7．64 77．78 ±5．02檢查中 129．40 ±11．24 79．10 ±8．14 79．48 ±5．31檢查后127．80 ±10．84 76．20 ±7．84 78．18 ±4．98

2．3 纖支鏡檢查前、中、后受檢者SpO2指標的比較見表3。

3 討論

隨著人們生活水平的提高，人們對醫學檢查的要求也越來越高。近年來廣泛開展的無痛苦檢查技術極大的提高了檢查的舒適度，提高了檢查的依從性。在無痛纖支鏡檢查中，我們常常采用Fen聯合Pro靜脈麻醉。Pro是一種起效迅速，短效的全身麻醉藥，具有較好的鎮靜，記憶缺失，清醒迅速等特點［1］，但Pro鎮靜作用較強而對咽喉刺激的抑制作用較弱［2，3］，鎮痛效果較弱，并且具有抑制循環系統的副作用。而Fen是強效鎮痛藥，能減少咳嗽反射，對血壓、心搏量及充盈壓影響較小，大劑量對呼吸有抑制作用。Fen聯合Pro應用既能加強鎮痛、鎮靜，又能減少Pro用量，減輕其對循環、呼吸系統的抑制，可以提高麻醉操作的安全性［4］。

表3 纖支鏡檢查前、中、后受檢者SpO2指標比較(%)

在無痛纖支鏡檢查中，我們發現有飲酒史受檢者術中使用常規劑量的Fen聯合Pro時，出現體動等情況較無飲酒史受檢者明顯增多，術中多追加Pro 劑量，而1．25、1．5 μg/kg 組受檢者術中安靜，不適反應少，其原因可能為長期大量飲酒可以誘導肝微粒體乙醇氧化系統(MEOS)，MEOS是乙醇-P450加單氧酶，催化乙醇為乙醛，增加對氧和輔酶Ⅱ(NADPH)的消耗，從而加重肝細胞的損害，同時因為Fen和Pro主要通過肝臟代謝，而長期飲酒造成肝細胞功能損害，肝細胞葡糖醛酸基轉移酶活性減低明顯，對Fen聯合Pro代謝率降低，導致機體對Fen聯合Pro敏感性減低。對飲酒史受檢者在增加麻醉劑時，要注意藥物過量會加重呼吸抑制，也會延長患者術后蘇醒時間，應該準備好搶救措施。由于目前在麻醉藥物和飲酒之間的關系研究較少，且本組病例較少，故其影響機制仍需進一步研究。

本組病例分析中，我們發現Ⅲ組受檢者術中血壓下降幅度明顯，SBP低于80 mmHg的發生率亦高于Ⅰ組、Ⅱ組，Ⅲ組受檢者術中血壓與術前比較，差異有統計學意義。這是因為麻醉劑具有降低外周血管阻力、直接抑制心肌及對心血管系統神經反射的抑制作用有關，同時由于麻醉劑的作用，受檢者處于安靜睡眠狀態，從而減輕了操作時受檢者的煩躁、嗆咳、體動等引起的反射性的血壓升高;可見隨麻醉藥物的劑量增加血壓下降程度加大，循環抑制增加。4組受檢者術中HR變化均不明顯。所以我們認為在飲酒患者行無痛纖支鏡檢查中Fen聯合Pro 1．0、1．25 μg/kg 用量組血流動力學變化較 1．5 μg/kg 組更加穩定。

在無痛纖支鏡檢查中，最常見的不良反應是呼吸抑制。Pro與Fen合用會產生比較明顯的呼吸抑制;同時在睡眠狀態下，咽舌部肌群松弛及舌體后墜，可進一步加重氣道阻塞甚至閉塞，尤以肥胖患者為著［5，6］;其次由于氣管鏡本身也部分堵塞氣道，加上支氣管鏡本身所致呼吸道的刺激和損傷，支氣管痙攣，氣體分布不均，加重了低氧血癥的發生。為了減少由于麻醉劑抑制呼吸所致低氧血癥的發生，我們采用了內鏡面罩吸氧，其最大的特點是:在出現低氧血癥時可以通過面罩延長管連接麻醉機對患者進行輔助或控制通氣。本研究Ⅲ組SpO2下降明顯，與Ⅰ、Ⅱ組比較，差異有統計學意義，說明Fen的呼吸抑制程度與其劑量有關，同時也表明在使用內鏡面罩吸氧的情況下，Ⅰ、Ⅱ組能很好的減少低氧血癥的發生。

綜上所述，我們認為1．25 μg/kg Fen聯合 Pro靜脈麻醉在飲酒患者行無痛纖支鏡檢查既能降低不適反應的發生，又能減少低氧血癥的發生，并且具有穩定血流動力學的特點，是安全、無痛苦、不適反應少的麻醉劑量。

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［3］劉政，雍文成，黃偉棟，等．咪唑安定或丙泊酚復合雷米芬太尼喉罩通氣下纖維支氣管鏡檢查的臨床觀察［J］．臨床麻醉學雜志，2009，25(3):261-262．

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［6］劉繼，李明星．新型改良喉罩用于無痛纖維支氣管鏡檢查的效果［J］．山東醫藥，2009，49(20):65-67．