胸水ADA、TB-DNA和IFN-γ的聯合檢測對結核性胸膜炎的診斷價值評估

馮 爽，劉樹業，張 立，杜巖青，馮冉冉，王 瀟，劉連榮

(1天津醫科大學第三中心臨床學院，天津300170;2天津市海河醫院)

結核病作為一種傳染性疾病在全球已經成為一種公共衛生問題和社會問題。結核性胸膜炎(PTB)是僅次于淋巴結核而位居第2的肺外結核病，PTB的漏診或誤診可加速疾病的進展并擴散到其他組織器官，給結核病的用藥帶來很大困難，并且容易復發，這也是結核病耐藥率高的一個重要原因。本研究應用結核分枝桿菌聚合酶鏈反應檢測腺苷脫氨酶(ADA)、結核分枝桿菌脫氧核苷核酸(TB-DNA)和干擾素γ(IFN-γ)，探討三者單獨或聯合檢測對結核性胸腔積液的診斷價值及臨床可行性，尋求一種實用、可靠、簡便的診斷方法。

1 資料與方法

1．1 臨床資料 所有研究對象均來自2010年6月～2011年5月因胸腔積液在我院住院的患者，均行胸腔穿刺術獲得胸水標本，胸水均行常規、生化、細胞學、免疫學、涂片找抗酸桿菌、Bactec 960培養法檢測結核分枝桿菌、胸膜活檢并行病理學檢查(Bx)、ADA、TB-DNA和IFN-γ等檢測。根據患者的病史、臨床表現、影像學資料以及上述檢查的結果，部分患者進行隨訪1～3個月，從而獲得診斷結果。結核性胸腔積液的診斷標準是:①胸液涂片或培養有結核分枝桿菌;②胸膜活檢病理為干酪樣肉芽腫;③痰涂片找到結核分枝桿菌，經抗結核治療6～8周胸腔積液明顯吸收并有影像學支持。滿足其中任何1條即診斷為結核性胸腔積液。最終研究對象共有172例，其中男121例、女51例，將其分成患病組即診斷為結核性胸腔積液的患者共71例，男49例、女22例，年齡(41．01±17．35)歲。對照組101例，其中男72 例、女29 例，年齡(43．56 ±14．43)歲，其中肺癌引起的胸腔積液23例、肺炎旁胸腔積液23例、心力衰竭引起的心包漏出液55例，診斷標準經組織病理學或組織細胞學證實。2組年齡無偏倚。

1．2 測定方法 標本收集:常規胸穿，取胸水3．0 ml送檢，當日測定胸水ADA和IFN-γ，另無菌收集5 ml標本于帶蓋無菌管中，進行標本的前處理后，檢測TB-DNA。ADA檢測用連續監測法，試劑由浙江東甌公司提供，儀器為Beckman 800，英國朗道質控血清做質量監控。采用酶聯免疫吸附試驗(ELISA)檢測IFN-γ的含量，按試劑盒技術要求進行操作，IFN-γ的試劑盒由上海森雄科技實業有限公司提供。TB-DNA檢測采用PCR定量方法，試劑由上海復星公司提供，用復星公司質控作為質量監控。

1．3 截斷點選擇 根據試劑盒操作標準規定，胸水ADA＞45 U/L為截斷點，IFN-γ＞60 pg/ml為截斷點。TB-DNA以陽性表示。并聯聯合檢測陽性病例指檢測項目中至少有1項陽性，串聯聯合檢測陽性病例指檢測項目均為陽性。

1．4 統計學方法 采用SPSS11．0統計軟件，數據行χ2和t檢驗，以P≤0．05為差異有統計學意義。

2 結果

2．1 結核性胸腔積液各檢測方法診斷結果 ADA、TB-DNA及IFN-γ對診斷結核性胸腔積液靈敏度(Se)、特異度(Sp)、陽性預告值(PPV)、陰性預告值(NPV)、準確度(CA)、Youden指數的結果見表1。

表1 ADA、TB-DNA及IFN-γ對診斷結核性胸腔積液的價值評價(%)

2．2 3種檢測并聯聯合檢測的診斷效能評價ADA或IFN-γ組合的Se與TB-DNA或 IFN-γ組合比較差異無顯著性(P＞0．05)，與ADA或TB-DNA有顯著性差異。TB-DNA或IFN-γ組合的Sp最高(94．27%)，與其他2個組合比較有顯著性差異(P＜0．05)。見表2。

表2 3種檢測并聯聯合檢測的診斷效能評價(%)

2．3 3種檢測串聯聯合檢測的診斷效能評價 在串聯試驗中，2種方法聯合檢測Sp無顯著性差異(P＞0．05)，ADA和IFN-γ組合的Se與其他2種方法差異有顯著性。3種方法串聯較2種方法聯合檢測的特異性最高(99．98%)。見表3。

表3 3種檢測串聯聯合檢測的診斷效能評價(%)

3 討論

近年來胸腔積液中與免疫相關的細胞因子對胸腔積液性質鑒別診斷的意義受到廣泛的重視［1］。

本文研究胸水中 ADA、TB-DNA和IFN-γ的單獨和聯合檢測對PTB的診斷價值評估，以期對臨床診斷提供幫助。

ADA是嘌呤核苷代謝的重要酶類，它催化腺苷轉化為黃嘌呤和氨，氨能引起中性粒細胞浸潤和增多，進而引起內毒素血癥破壞細胞膜［2］。ADA是活動性結核輔助性T淋巴細胞(CD+4)的一種標志物，結核是T淋巴細胞介導的細胞免疫。PTB時，因細胞免疫受刺激，淋巴細胞明顯增多，細胞內的ADA進入胸腔積液中，因而PTB患者胸腔積液中的ADA活性升高。在診斷結核性胸腔積液中，ADA的Sp低于培養法、IFN-γ、Bx、TB-DNA、涂片法，但 Se 高于金標準方法，與 Reechaipichitkul等［3］研究相似，所以ADA水平檢測在診斷PTB中具有重要的臨床意義。需注意的是，對于淋巴細胞豐富的胸腔積液，如類風濕性關節炎、支氣管肺泡癌、間皮瘤、支原體和衣原體性肺炎、鸚鵡熱、肺吸蟲病、感染性單核細胞增多癥、普魯菌病、地中海熱、組織胞漿菌病、球孢子菌病以及大多數膿胸患者，其胸腔積液ADA亦可增高［4］。本實驗中，ADA在對照組中有26例高于截斷點，這些假陽性結果來自于12例心衰、12例肺炎、3例惡性胸腔積液，并且具有高ADA濃度，均值83．45 U/L。

在肺外結核病的診斷中，應用PCR技術還需要更多的評估，尤其在發病部位的檢測應與金標準方法進行比較評估［5］。本實驗中，在71例患病組中，TB-DNA有29例陽性，而涂片法3例陽性(Se 4．23%)，證明涂片法在診斷結核性胸腔積液的低Se。培養法作為結核病診斷的金標準，有報道在結核性胸腔積液的陽性率為12% ～70%［6］，本實驗的陽性率為33．80%，有3例發現肉芽腫細胞，有助于診斷PTB。TB-DNA的Se高于培養法、Bx，Sp低于前兩者，在患病組中，培養法陰性但TB-DNA陽性有13例。在惡性胸腔積液患者中有1例PCR陽性，本人認為影響因素很多，由于存在的交叉污染、樣本中酶抑制存在、不適當的樣本處理、擴增系統龐雜等問題可累及臨床檢測結果的可信性。

IFN-γ是T淋巴細胞在特異性抗原刺激下產生的細胞因子，是一種多功能調節蛋白。結核性胸腔積液以淋巴細胞為主，并依賴T細胞發揮細胞免疫作用，在結核分枝桿菌抗原作用刺激下產生高濃度IFN-γ。本研究顯示結核性胸腔積液中IFN-γ的Se和 Sp 分別為77．52%和95．21%，與 Kalantri等［7］報道相似。3種檢查方法中，Se最高的是胸腔積液IFN-γ (77．52%)，特 異 性 最 高 的 是 TB-DNA(99．01%)，CA最高的是ADA和TB-DNA。

臨床上為了提高診斷效率，通常采用2個或2個以上的診斷試驗。本研究顯示，在并聯試驗中，ADA或IFN-γ組合的Se最高，但與TB-DNA或IFN-γ組合比較差異無顯著性。TB-DNA或IFN-γ組合的Sp最高，與其他2個組合比較有顯著性差異。可見，TB-DNA或IFN-γ組合的Se和Sp最好，Youden指數最高，真實性最好，具有很好的診斷價值。3種方法聯合檢測，可提高Se，更有利于排除PTB，降低漏診率。在串聯試驗中，2種方法聯合檢測Sp無顯著性差異，ADA和IFN-γ組合的Se最高，與其他2種方法差異有顯著性，且Youden指數最高，具有最好的真實性。3種方法串聯較2種方法聯合檢測的特異性最高，能更好的降低誤診率。

實驗表明，胸水ADA、TB-DNA和IFN-γ檢測不能單獨作為診斷PTB的最有效的方法，僅僅是診斷的輔助方法。任意2種聯合檢測其陽性檢出率顯著高于單一方法檢測的結果，且Se和Sp均有大幅度提高。3種方法聯合檢測的Se和Sp高于2種方法聯合檢測。可以認為聯合檢測解決了傳統方法陽性率偏低，培養時間長，以及操作技術等相關問題，大幅度提高了PTB的診斷Se，具有較高的臨床應用價值，是診斷結核性胸腔積液的一種快速、準確、有效的實驗方法。

［1］王洪秀，樂軍，楊景卉，等．ADA、γ-IFN和PCR 3種診斷結核性胸腔積液方法的臨床觀察［J］．現代預防醫學，2008，35(20):4097-4098．

［2］Lamsal M，Gautam N，Bhatta N，et al．Diagnostic utility of adenosine deaminase(ADA)activity in pleural fluid and serum of tuberculous and non-tuberculous respiratory disease patients［J］．Southeast Asian J Trop Med Public Health，2007，38(2):363-369．

［3］Reechaipichitkul W，Kawamatawong T，Teerajetgul Y，et al．Diagnostic role of pleural fluid adenosine deaminase in tuberculous pleural effusion［J］．Southeast Asian J Trop Med Public Health，2001，32(2):383-389．

［4］Gopi A，Madhavan SM，Sharma SK，et al．Diagnosis and treatment of tuberculous pleural effusion in 2006 ［J］．Chest，2007，131(3):880-889．

［5］Lima DM，Colares JK，da Fonseca BA．Combined use of the polymerase chain reaction and detection of adenosine deaminase activity on pleural fluid improves the rate of diagnosis of pleural tuberculosis［J］．Chest，2003，124(3):909-914．

［6］Nagesh BS，Sehgal S，Jindal SK，et al．Evaluation of polymerase chain reaction for detection of Mycobacterium tuberculosis in pleural fluid［J］．Chest，2001，119(6):1737-1741．

［7］Kalantri Y，Hemvani N，Chitnis DS．Evaluation of real-time polymerase chain reaction，interferon-gamma，adenosine deaminase，and immunoglobulin A for the efficient diagnosis of pleural tuberculosis［J］．Int J Infect Dis，2011，15(4):e226-231．