大容量全肺灌洗對塵肺病患者遠期療效的影響及改進方法

付占昭，高繼偉，蔚 巖，顧 濤，邸 婭，張 舸，吳慧媛，霍新龍

(1秦皇島市第一醫院，河北秦皇島066000;2國家煤礦安全監察局塵肺病康復中心;3河北聯合大學公共衛生學院)

塵肺病是嚴重威脅工人健康的職業病，到目前為止，國內外還沒有一種肯定能治愈塵肺病的特效藥物或療法。自上世紀八十年代末至九十年代初，大容量全肺灌洗(WLL)已累計治療塵肺病患者近萬人，近期療效已被證實，但其遠期療效報道不多，而且結論不能肯定。本文將根據相關資料，探討影響WLL遠期療效的因素及改進方法。

1 資料與方法

1．1 臨床資料 2007～2008年對陜西韓城桑樹坪礦、山東招遠玲瓏金礦和安徽淮北劉橋一礦男性塵肺病患者的遠期療效進行回顧性調查。全部患者診斷由當地疾控中心(職防院)職業病診斷機構做出，X線胸片由衛生部職業病診斷專家參加讀片并得出結果，塵肺病確診時間在±2 a以內。灌洗組:隨機選擇上述3個礦區1994～1999年接受WLL治療的43例塵肺病患者。非灌洗組:隨機選擇同期35例未行WLL治療患者。灌洗組與非灌洗組患者在年齡、接塵年限、期別方面構成比相近，差異均無統計學意義(P＞0．05)，具有可比性。

1．2 測定指標 肺活量(VC)、用力肺活量(FVC)、第1秒用力呼氣量(FEV1)、第1秒用力呼氣率(FEV1%)、25%FVC時的用力呼流量(FEF75)、50%FVC時的用力呼氣流量(FEF50)、75%時的用力呼氣流量(FEF25)、最大通氣量(MVV)8個指標，取占預計值的百分比。

1．3 統計學方法 將所有資料應用Excel2000建立數據，應用SPSS11．5軟件包進行 t檢驗及 χ2檢驗，以P≤0．05為有統計學差異。

2 結果

2．1 肺功能情況比較 肺灌洗組在 FEF25及FEF50指標結果優于非灌洗組，差異有統計學意義(P＜0．05);其他指標兩組比較，差異均無統計學意義(P ＞0．05)，見表1。

表1 灌洗組與非灌洗組10 a后肺功能比較(±s)

表1 灌洗組與非灌洗組10 a后肺功能比較(±s)

注:與非灌洗組比較，*P ＜0．01

組別 VC(L) FVC(L) FEV1(L) FEV1% FEF25(L/s) FEF50(L/s) FEF75(L/s) MVV(L/min)灌洗組 83．92 ±18．27 72．47 ±19．81 77．85 ±24．10 123．71 ±22．21 45．30 ±25．38* 53．18 ±24．42*92．56 ±39．83 69．68 ±31．57非灌洗組 75．05 ±20．02 65．41 ±16．88 66．13 ±24．98 114．00 ±27．70 28．75 ±21．05 34．80 ±19．59 76．35 ±38．3657．31 ±13．69

2．2 生存狀況比較 肺灌洗組及非灌洗組治療后10 年生存率分別為 69．8%(30/43)、54．3%(19/35)，差異無統計學意義(χ2=1．980，P=0．159)。

3 討論

自1986年談光新教授在國內開展肺灌洗治療塵肺病以來［1］，我們于1991年在談光新教授指導下，在國內率先開展了雙肺同期WLL治療塵肺病，至今已成功治療塵肺病患者6 000余例次。本研究雖然觀察到WLL治療后患者癥狀有不同程度改善，部分患者甚至改善較為明顯，但從10 a后患者肺功能改善情況、患者生存狀況等指標中不難看出，WLL術中遠期療效尚不十分明顯，與張幸等［2，3］報道相似。

通過對 WLL 過程的分析［4，5］，我們認為導致WLL遠期療效欠佳的原因可能是:①隨著大量吞塵的巨噬細胞(PAM)排出體外，肺泡內的白細胞和免疫物質也會急劇減少，為維持生理平衡，機體會通過體液調節，迅速向肺泡內補充這些物質;②大量灌洗液進入肺泡，對肺泡壁及肺間質造成牽拉損傷，會導致新的肺泡炎;大量生理鹽水滲透到肺間質和毛細血管，造成肺浸潤水腫。機體為修復這些炎癥，也會調用大量白細胞。WLL后患者血常規化驗中可見以中性粒細胞為主的白細胞增高并持續1～3 d，似乎預示著這種炎癥反應的存在;③殘留在肺泡腔內的灌洗液通過肺泡壁吸收進入循環系統，而殘液中的粉塵則被肺泡壁阻擋在肺泡腔內;細支氣管等小氣道內的殘留液在隨著肺泡腔內殘留液的吸收而不斷進入肺泡腔的同時，也將這些部位的粉塵帶到了肺泡腔內。這個過程似乎提示我們:WLL后肺內殘留液的吸收過程，變成了小氣道內的粉塵向肺泡內聚攏，并在肺泡內濃縮的過程;④大量粉塵等有害物質進入肺泡，首先累及已經受損的肺泡上皮細胞和血管內皮細胞，進一步激活肺泡巨噬細胞、淋巴細胞、中性粒細胞及肥大細胞。巨噬細胞是一種數量最多、分泌功能最強的炎癥效應細胞，在致肺纖維化中起著中心環節的作用，一旦被激活可分泌多種致纖維化因子。當肺部急或慢性損傷后，這些細胞因子表達明顯增加并最終導致肺纖維化的形成。這些因素作用的結果，就造成WLL后患者肺部纖維化病變并未停止。肺內殘存粉塵較多的患者甚至會有加重、加快的趨勢。

WLL能夠清洗出患者肺泡和細支氣管內的大量粉塵、PAM等致病因子，使患者的肺泡炎得以暫時緩解，這就是WLL近期療效較好的原因。要使這種療效得以保持，進而提高遠期療效的關鍵因素，就應該是盡最大可能減少WLL后肺泡內殘留的粉塵量。通過對導致WLL遠期療效欠佳原因的分析，我們不難看出:為修復炎癥，肺泡內聚集了更多的巨噬細胞，巨噬細胞繼續吞噬殘留在肺泡內的粉塵顆粒，才是使肺纖維化病變延續的根本原因。試想，如果肺泡內沒有粉塵顆粒，大量的巨噬細胞會在修復肺泡和肺間質內炎癥方面發揮更多作用，同時，也避免了巨噬細胞吞噬粉塵顆?！卸尽劳觥呀狻俦恍碌木奘杉毎淌傻膼盒赃^程。如此，患者肺內纖維化過程就會停止，病變也就不會繼續進展。

要減少WLL后肺泡內粉塵的殘留量，就應改進WLL術，增加灌洗次數，在患者一般狀況允許的情況下，應灌洗至引流回收液呈清澈無塵為止。如果患者病變較重，一般情況較差，不允許長時間灌洗，可以考慮分次灌洗，即一次灌洗后，讓患者恢復5～7 d，再次進行WLL，原則是盡可能將肺內殘存粉塵洗出。當然，灌洗次數增多，有可能加重肺泡壁及肺間質的牽拉損傷。但相對于殘留粉塵造成的危害后果，這些代價是值得的。我們在WLL治療肺泡蛋白沉積癥時，曾每側肺灌洗26次，直至灌洗回收液清澈透明，術后患者恢復良好。說明增加灌洗次數是完全可行的。在增加灌洗次數的同時，如果改進灌洗液成分，在灌洗液中加入適量抗生素，有可能進一步減輕肺泡炎，進而使肺內炎癥反應減輕，白細胞和巨噬細胞也會相應減少，由巨噬細胞激活所導致的一系列病變也相應減輕。通過上述改進，不但能提高WLL遠期療效，也可以使WLL近期療效得以提高和鞏固，使WLL真正造福于塵肺病患者。

［1］談光新，黃怡真，胡樹德，等．全肺灌洗治療矽肺與其它塵肺［J］．中華勞動衛生職業病雜志，1990，8(4):220．

［2］張幸，陳發揚，婁金萍，等．大容量全肺灌洗治療煤矽肺遠期療效觀察［J］．浙江省醫學科學院學報，1999，38(6):7-10．

［3］張幸，楊大里，婁金萍，等．低濃度克矽平大容量全肺灌洗治療煤工塵肺后六年的療效觀察［J］．中華勞動衛生職業病雜志，2001，19(1):27-29．

［4］陳志遠，張志浩，車審言，等．大容量全肺灌洗醫療護理常規及操作規程［M］．北京:北京科技出版社，2004:9-12．

［5］張琪鳳，張卓，毛國根，等．肺灌洗排塵病因治療的資料分析和實驗研究［J］．中國職業醫學，2000，27(1):5-6．