金天格膠囊輔助健骨提高頸椎前路植骨融合效果的研究

任 森，夏英鵬

(1天津市第一中心(濱海)醫院，天津300301;2天津市人民醫院)

頸椎前路融合術(ACF)包括間盤切除術和椎體切除植骨融合術，通過直接解除病變對神經系統的壓迫，改善病變頸椎的生理曲度獲得滿意的治療效果，所以仍然是臨床使用最廣泛的手術治療方式。手術同時使得頸椎獲得良好的骨性融合是保證ACF手術效果的必要條件，但ACF平均融合率僅為89.5%［1］。2004年我們開始嘗試借助祖國醫學的方法，在ACF術后聯合使用鈣劑和金天格膠囊促進融合，收到了顯著的效果，現將臨床應用體會和隨訪結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2004年2月～2007年2月我院共完成ACF 73例，患者均施行了頸椎前路間盤切除(25例，男12例、女13例)或椎體切除(48例，男23例、女25例)鋼板固定、鈦網植入植骨融合術。采用隨機對照臨床研究，使用隨機數字表，36例納入研究組，其中男14例、女22例，年齡(58±11.2)歲;另37例納入對照組，其中男20例、女17例，年齡(61 ±9.1)歲。

1.2 手術治療方法 所有患者采用Bjarne［2］描述的方法，顯露椎體及椎間盤，取一無尖的注射針頭，截成1 cm長，將其插入顯露的椎間盤內，攝頸椎側位片定位明確切除節段。于病變間盤上下的椎體中點打定位螺釘，放置Kaspar撐開器，如果單獨行間盤切除則使用角度刮匙謹慎刮除退變間盤直至暴露出后縱韌帶，切斷該韌帶，充分減壓脊髓前方，繼而依次向上下方向刮除椎體終板制備植骨床。如果是行椎體切除術，則在病變椎體上下間盤重復上述操作，然后使用咬骨鉗咬除其間的部分椎體，形成椎體次全切除，同樣需要切開后縱韌帶徹底減壓脊髓前方。然后依據切除范圍修剪合適大小的鈦網，網內放入剪成碎屑的切除的椎體骨，植入鈦網，將預彎好的前路鋼板組裝牢固。下橡膠引流管后逐層閉合切口。

1.3 健骨治療方法 研究組手術后全麻蘇醒第2天開始口服金天格膠囊(主要成分為人工虎骨，由西安金花制藥廠生產提供)，3粒/次，3次/d;同時口服鈣爾奇D(每片含元素鈣600mg，維生素D3125 IU)，1粒/次，1次/d。對照組單純口服鈣爾奇 D。所有患者堅持規律用藥12個月，用藥期間不使用雌激素、鎮痛劑以及其他影響緩解疼痛和骨代謝的中西藥物。

1.4 觀察指標 所有患者術前常規X線頸椎正側位、雙斜位及過度屈伸位檢查，同時行CT和MRI檢查明確病變節段確定手術方案，術后每3個月復查病情，16個月復查X線平片用于評價融合情況。對兩組患者手術前一般情況(年齡、性別、病程、病變節段)，手術方式，術后治療方法，手術前后頸椎軸性癥狀(頸肩部疼痛)和術后16個月隨訪的融合情況做詳細記錄。手術前、手術后第7天和術后16個月隨訪時采用視覺模擬評分法(VAS)進行頸椎軸性癥狀評定，同時根據術后兩次正側位X光片的比較確定植骨融合狀況。

1.5 統計學方法 采用SPSS13.0統計軟件，數據以±s表示，融合率比較采用χ2檢驗，術后VAS差值評分比較做配對t檢驗，以P≤0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 臨床結果 手術前兩組患者一般情況比較無顯著差異，均獲得至少16個月隨訪。研究組、對照組軸性癥狀VAS評分手術前分別為(6.45±0.51)、(6.13 ±0.43)分，P ＞0.05;術后 1 周為(7.48 ±0.34)、(7.33 ±0.46)分，P ＞0.05;術后 16 個月為(1.54 ±0.61)、(3.04 ±0.39)分，P ＜0.01。VAS 評分術前低于術后1周，考慮為手術后傷口周圍疼痛和頸椎嚴格外固定造成的干擾所致。結果顯示研究組術后16個月軸性癥狀基本消失，而對照組仍殘存明顯頸肩痛。

2.2 影像學結果 術后16個月隨訪X線平片和術前對比證實，研究組34例獲得骨性融合(融合率94.4%)(圖1)，未發現內固定松動及植入鈦網沉降現象，另外2例植骨未完全吸收，但是X線平片尚未見明確的植骨融合征象，只能繼續觀察;對照組僅32例獲得骨性融合(融合率86.5%)，1例(2.7%)術后12個月發生內固定螺釘松動(圖2)，但是無癥狀，至今仍在密切觀察之中。研究組植骨融合率高于對照組(P ＜0.05)。

圖1 研究組患者術后頸椎矢狀面CT圖像

3 討論

圖2 對照組患者術后頸椎矢狀面X線平片

植骨融合是ACF的終極目標，一旦融合失敗，將面對鋼板螺釘松動，鈦網沉降等諸多嚴重并發癥。研究顯示在術后融合過程中，超過一半的骨將被吸收，最初的植入量與術后10個月時的成骨量、丟失量密切相關，加之融合術本身造成的局部軟組織的損傷和血運的破壞，以及術后要求的較長時間的外制動，都會對植骨融合產生極大的負面影響，造成過度骨吸收，甚至不融合。而且施行ACF的患者以中老年患者為主，本身即已經存在骨質疏松癥或即將面臨骨質疏松的威脅。ACF融合失敗后導致的鋼板折斷螺釘松動病例并不罕見，更有甚者內固定松動后出現了頸椎曲度反張，甚至影響脊髓功能需要二次翻修手術才能解決問題，同樣，翻修術后患者還是要面臨不融合的風險。本研究對照組就有1例螺釘松動，但因為是無癥狀性的，所以仍在觀察中，未作進一步處理。頸椎手術后軸性癥狀是近年研究的熱點，有研究表明它和ACF術后椎間隙高度變化有關［3］，而如果術后長時間不能達到融合，過長時間的頸椎外固定依賴，以及由于手術節段術后微動造成的神經刺激均有可能造成軸性癥狀，嚴重干擾手術效果。既往，我們采用術后單純鈣劑健骨治療輔助于融合手術，但是缺乏大樣本的隨訪性研究無法確認是否對融合手術有明確作用。我們此次借鑒祖國醫學的中藥輔助治療，通過近期隨訪和統計學分析，和傳統方法比較，確實提高了融合率，同時顯著降低了術后軸性癥狀的程度。

在退行性頸椎病變中進行骨融合需要有4個先決條件:①成骨因素:具備成骨細胞或間質細胞;②骨誘導因素:有刺激骨形成的物質(如骨形態發生蛋白BMP);③骨傳導因素:要有骨賴以形成的框架結構;④營養因素:融合區要有良好的血液供應。其植骨融合可分為兩個階段:基質形成和礦化。金天格膠囊系國家中藥一類新藥，是我國傳統名貴珍稀藥材天然虎骨的仿生藥物，既往研究顯示對于原發性骨質疏松癥的治療療效確切［4］，且無不良反應，適合慢性骨病患者的長期使用。虎骨傳統中醫用于健骨強筋、追風散寒，定痛鎮驚，在治療慢性腰腿疼痛、筋骨拘攣、風寒痹痛等有滿意的療效［5］。虎骨中的成分均可促進骨形成，抑制骨吸收，使骨密度及強度增加。正是這些機理從本質上提高了本次研究組的植骨融合率。

虎骨對于骨質疏松癥骨痛有明顯的緩解作用，其鎮痛作用機制可能是通過抑制周圍神經來發揮的［6］，其治療的效果與臨床常用的治療骨質疏松癥骨痛藥物降鈣素療效相似，本次研究也顯示使用金天格膠囊的患者術后的軸性癥狀VAS評分有顯著改善。同時，金天格膠囊作為口服治療藥物，其治療的順應性及安全性具有明顯的應用優勢。

［1］Fraser JF，Hartl R.Anterior approaches to fusion of the cervical spine:a metaanalysis of fusion rates［J］.J Neurosurg Spine，2007，6(4):298-303.

［2］Lied B，Roenning PA，Sundseth J，etal.Anterior cervicaldiscectomy with fusion in patients with cervical disc degeneration:a prospective outcome study of 258 patients(181 fused with autologous bone graftand 77 fused with a PEEK cage)［J］.BMCSurg，2010，10:10.

［3］李華，丁文元，牛洪峰，等.頸椎前路術后融合節段椎間隙高度變化與軸性癥狀的相關性研究［J］.中國矯形外科雜志，2008，16(23):490-495.

［4］張軍，吳林生，孫樹椿，等.金天格膠囊治療原發性骨質疏松癥660 例臨床療效［J］.中國骨質疏松雜志，2005，11(4):490-495.

［5］劉錚，韓大為.虎骨及人工虎骨的臨床研究進展［J］.中國中醫骨傷科雜志，2006，14(2):72-73.

［6］王清玉，韓大為.人工虎骨粉的藥理作用研究進展［J］.中醫正骨，2006，18(11):70-71.