新生兒蛛網膜下腔出血相關因素分析及預防

劉智聰

新生兒蛛網膜下腔出血（SAH）是新生兒最常見的顱內出血類型，是新生兒由于缺氧、產傷等原因，腦表面血管破裂出血,血液進入蛛網膜下腔所致。為探討發生新生兒SAH的相關因素，提出相應的預防措施，現將本院2006年2月～2011年2月收治的經CT確診的52例新生兒SAH病歷進行回顧性分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組共52例，31例為本院婦產科轉入，21例為院外轉入，均在疑診后2～48小時內行頭顱CT掃描，確診為新生兒SAH。其中男34例,女18例。①發病年齡10分鐘～22天，≤36小時32例，36小時～1周11例,≥1周9例；②出生體重≤2500g 6例，2500～4000g 37例,≥4000g 9例；③早產兒6例,足月兒45例,過期產兒1例；④分娩方式：經陰道分娩，順產9例,急產3例，難產21例，其中胎吸及產鉗助產12例，臀位產2例；剖宮產19例；⑤有窒息缺氧史33例,宮內窘迫17例，Apgar評分:1分～3分2例,4～7分11例,8～10分32例，評分不詳7例；⑥羊水污染15例，其中III度糞染9例；⑦合并癥:新生兒缺氧缺血性腦病(HIE)23例,產瘤16例，肺炎7例,臍炎2例，腦積水2例，左鎖骨骨折1例，右外耳道閉鎖1例；⑧產前檢查≤3次29例，4～6次16例，≥6次7例；⑨母親職業：務農25例，無業11例，個體10例，工人3例，事業單位3例。

1.2 臨床表現

有神經系統癥狀及體征48例,其中驚厥5例,激惹25例,煩躁32例，哭聲尖12例,呻吟12例，拒乳27例,嗜睡11例,昏迷1例,肌張力低下12例,肌張力增高29例,前囟緊張5例，顏面青紫8例，口吐白沫5例，皮膚黃染15例，無其它原因體溫升高3例。

1.3 頭顱CT檢查方法

CT機為SIEMENS Emotion螺旋CT，所有患兒均為平掃,以OM線為基線，層厚5mm,間隔5mm。掃10～15層。

2 結果

2.1 新生兒SAH與窒息及分娩方式的關系

本組病例中有窒息史33例(63.5%),胎兒宮內窘迫17例(32.7%),合并HIE23例(44%)可見窒息缺氧是引起新生兒SAH主要的因素。急產與難產共24例，占46.2%。可見產傷也是引起新生兒SAH主要的因素之一。

2.2 新生兒SAH與產科因素的關系

本組52例分娩中，相關的產科因素見表1，其中宮內窘迫居首位，17例（32.7%），其次為胎位異常，16例（30.8%）。部分患兒同時具有兩種及兩種以上產科因素。

表1 52例新生兒SAH與產科因素的關系

2.3 新生兒SAH與圍生期檢查的關系

52例病例產前檢查≤3次27例（51.9%），4～6次16例（30.8%），≥6次9例（17.3%），而正常圍生期檢查應該是9次，本組患兒孕母產前檢查明顯過少，職業以農民及無業為主，共36例，占69.2%。文化程度偏低，圍生期檢查及保健意識不強是產前檢查過少，不能及時發現異常情況的重要原因。

3 討論

新生兒SAH分原發與繼發，原發即出血部位在蛛網膜下腔，不包括硬膜下、腦室內或小腦等部位出血后向蛛網膜下腔擴展。本組患兒均為原發。有關新生兒SAH出血的機制目前尚有爭論,有人認為系窒息缺氧等導致蛛網膜下腔薄壁靜脈瘀血破裂而引起,也有人認為出血是因為缺氧引起的毛細血管內液外滲,而非靜脈破裂[1]。

新生兒SAH多數出血量少,癥狀輕,臨床表現不典型,易誤診、漏診。因此，對凡疑SAH者應盡早行頭顱CT掃描確診,以便早期治療。臨床癥狀嚴重者CT掃描則顯示多部位SAH或合并HIE。

新生兒SAH確診需要頭顱CT檢查。頭顱CT表現以頂枕部腦溝(直竇區及上矢狀竇區)和縱裂池常見,呈高密度線狀影,具有沿腦溝、腦回表面分布的特點[2]。據報道，產傷所致的蛛網膜下腔出血其表現以邊緣模糊征為主,而圍產期窒息所致的蛛網膜下腔出血則多伴有腦水腫[3]。新生兒SAH的CT高密度影出現與出血量及紅細胞壓積及CT掃描距出血時間長短有關。隨著時間延長，血液稀釋和紅細胞溶解，在出血4～5d內可因密度降低而使假陰性增加，故CT掃描應在疑診后48h內盡快進行[4]。本組病例均在疑診2～48h內經CT掃描證實。

單純的新生兒SAH,愈后大多良好，病死率、后遺癥發生率均比其它新生兒顱內出血低,但合并重度HIE者則預后較差,常出現不同程度的神經系統后遺癥[5]。

新生兒SAH大多數與缺氧、產傷、有關，少數與出血性疾病、腦血管畸形有關。而胎兒宮內缺氧是主要原因。孕期母體與胎兒異常，可影響胎兒的正常血供,使胎兒腦組織乃至全身缺氧。如胎位異常、胎兒臍帶繞頸、妊高征、胎盤老化等。分娩期的異常情況常常成為新生兒SAH的直接原因，如頭盆不稱、胎膜早破、胎盤早剝、宮縮無力、滯產、急產等各種原因引起的胎兒宮內窘迫。急產時產程過短,胎頭通過未充分開放的產道,胎頭受到的壓力過大，多見于經產婦；而產程過長,胎頭長時間受壓,都是造成胎兒缺氧的因素。此外，新生兒疾病如新生兒肺炎也可導致或加重新生兒腦組織缺血缺氧。

產傷是引起新生兒SAH的另一個高危因素,常見于巨大兒及有難產史的足月兒。巨大兒及難產時使用負壓吸引、高位產鉗等可使胎頭受擠壓。缺氧使毛細血管的通透性及脆性增加,當受到機械牽拉時更易破裂出血。

上述各種因素可以單獨或同時存在造成新生兒SAH,而產前檢查可以及時發現胎兒宮內缺氧的相關因素，給予正確的指導和處理。因此預防本病的關鍵是加強產前檢查及分娩時的監測和正確處理。

預防措施：①加強圍生期檢查重要性的宣教，特別是針對廣大農村產婦，加強圍產期檢查及保??；②提高基層產科及助產醫務人員技術水平,及時發現臍繞頸、胎位不正等異常情況，并給予孕婦正確的指導和處理；③分娩期加強產程監護，正確處理產程，提高助產和復蘇技術，選擇適當的分娩方式，對異常胎位、胎兒宮內窘迫、巨大兒等異常情況應適當放寬剖宮產指征,盡量減少產傷。這些措施可以有效地降低新生兒SAH的發生率。

[1]劉敬,曹海英.新生兒腦損傷超聲診斷與臨床[M].北京:中國醫藥科技出版社,2005:117.

[2]何洪浩.新生兒顱內出血50例的CT診斷[J].廣西醫學,2007,29(1):94.

[3]宋雪民,杜清勉,王樹舉.新生兒蛛網膜下腔出血45例報告[J].臨床兒科雜志，2000，18（4）：250-252.

[4]曾昭祥.蛛網膜下腔出血臨床CT與腦脊液檢查對比分析[J].腦與神經疾病雜志，1996，4(1)：57-59.

[5]蔡英健,王鯉珍.新生兒蛛網膜下腔出血112例臨床分析[J].新生兒科雜志，1999，14（5）：216-217.