子宮動(dòng)脈胎兒臍動(dòng)脈血流變化對(duì)胎兒生長(zhǎng)受限的臨床意義

徐金毛，陳桃英，鄭洪平，林李梅

廣東省深圳市龍崗區(qū)婦幼保健院功能科，廣東深圳 518172

妊娠期合并胎兒生長(zhǎng)受限（fetal growth restriction）導(dǎo)致子宮胎盤(pán)缺血缺氧，甚至圍生兒死亡，是產(chǎn)科嚴(yán)重的并發(fā)癥之一[1]。彩色多普勒超聲是一種胎兒形態(tài)學(xué)與血流動(dòng)力學(xué)相結(jié)合的診斷方法[2]。本文旨在探討妊娠期孕婦胎兒臍動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)的彩色多普勒超聲檢測(cè)及臨床意義。筆者通過(guò)對(duì)2007年1月～2010年5月收治入院的胎兒生長(zhǎng)受限的患者200例，并在患者治療前后采用彩色多普勒測(cè)量子宮動(dòng)脈及胎兒臍動(dòng)脈的血流變化，旨在早期防治胎兒生長(zhǎng)受限，改善妊娠結(jié)局。現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2007年1月～2010年5月收治入院的胎兒生長(zhǎng)受限的患者 200例，妊周為（32±4）周；年齡 25～30 歲。 病因：貧血營(yíng)養(yǎng)不良31例，宮內(nèi)感染32例，妊娠高血壓73例，原因不明者21例，臍帶和胎盤(pán)因素20例，甲狀腺功能低下5例，妊娠合并糖尿病15例，心功能異常9例；均無(wú)肝素使用禁忌證。隨機(jī)選取我院同期健康體檢孕婦200例為對(duì)照組，孕周（32±3）周；年齡 22～31 歲。 兩組患者年齡、孕次、產(chǎn)次等比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

所有患者取左側(cè)臥位，吸氧30 min，2次/d。均衡飲食：包括水、蛋白質(zhì)、氨基酸、維生素等，同時(shí)監(jiān)測(cè)臍動(dòng)脈血流速度峰谷比（S/D）值（每4或7天復(fù)查一次）直至S/D值正常。門(mén)診隨診至足月分娩。觀察組給予硝苯地平10 mg口服，3次/d，多種氨基酸1片，3次/d，低分子右旋糖苷500 ml加復(fù)方丹參注射液30 ml靜滴。肝素50 mg加5%葡萄糖溶液500 ml靜滴，1次/d，7 d為1個(gè)療程，使用2個(gè)療程。

1.3 儀器與測(cè)定方法

使用GEV730型彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率3.5MHz。在距胎盤(pán)入口1～2 cm處及雙側(cè)子宮動(dòng)脈呈十字交叉通過(guò)髂處動(dòng)脈約1 cm處監(jiān)測(cè)二者血流，獲取連續(xù)5個(gè)心動(dòng)周期頻譜后測(cè)定臍動(dòng)脈及子宮動(dòng)脈及血流頻譜。通過(guò)內(nèi)儲(chǔ)軟件求得各波比值的數(shù)學(xué)平均值即S/D值。當(dāng)S/D值大于或等于該孕周正常范圍的90th百分位者為異常。

1.4 圍生兒預(yù)后判斷標(biāo)準(zhǔn)[3]

圍生兒預(yù)后不良程度根據(jù)：①新生兒Apgar評(píng)分＜7分；新生兒出生體重＜2 500 g；羊水渾濁Ⅱ度以上或羊水少。這三項(xiàng)指標(biāo)中有1項(xiàng)為輕度，有2項(xiàng)為中度，有3項(xiàng)為重度。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)由SPSS 15.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間數(shù)據(jù)采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

本研究中收治入院的胎兒生長(zhǎng)受限患者200例，觀察組治療前與對(duì)照組妊娠期子宮動(dòng)脈、臍動(dòng)脈血流值比較見(jiàn)表1、2。經(jīng)肝素治療2個(gè)療程后B超測(cè)量胎兒雙頂徑、股骨長(zhǎng)、頭圍、腹圍增長(zhǎng)及Apgar評(píng)分、體重情況見(jiàn)表3。

觀察組經(jīng)肝素治療2個(gè)療程后胎兒出生時(shí)平均每周雙頂徑、股骨長(zhǎng)、頭圍、腹圍增長(zhǎng)及Apgar評(píng)分、體重情況與對(duì)照組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），說(shuō)明肝素治療胎兒生長(zhǎng)受限效果顯著。

表1 兩組治療前子宮動(dòng)脈血流值比較（x±s，m/s）Tab.1 Comparison of uterine artery blood flow values before treatment in the two groups(x±s,m/s)

表2 兩組治療前妊娠期臍動(dòng)脈血流值比較（x±s，m/s）Tab.2 Comparison of umbilical artery values during pregnancy before treatment in the two groups(x±s,m/s)

表3 肝素治療后與對(duì)照組胎兒出生時(shí)平均每周雙頂徑、股骨長(zhǎng)、頭圍、腹圍增長(zhǎng)及Apgar評(píng)分、體重情況比較（x±s）Tab.3 Comparison of the average weekly biparietal diameter,femur length,head circumference,abdominal circumference growth and Apgar score,body mass in the two groups(x±s)

5 例胎兒臍血流 S/D 比值升高者[平均（4.8±1.6）]，均在24～48 h內(nèi)采取剖宮產(chǎn)，其中臍繞頸者胎兒死于宮內(nèi)。其余4例也終因重度窒息分別于數(shù)分鐘后死亡。各種原因造成的胎兒死亡情況見(jiàn)表4。

表4 胎兒臍動(dòng)脈血流S/D值與胎兒預(yù)后情況Tab.4 The fetal umbilical artery S/D values and fetal prognosis

3 討論

胎兒生長(zhǎng)發(fā)育遲緩是圍生期主要的并發(fā)癥之一，常由遺傳因素、外界有害物質(zhì)、胎盤(pán)功能不足等引起，是產(chǎn)科重要并發(fā)癥之一。胎兒生長(zhǎng)發(fā)育遲緩治療越早越好，最好在30～32孕周進(jìn)行，孕36周后治療效果差[4]。臨床上主要通過(guò)擴(kuò)血管，改善子宮胎盤(pán)血流灌注量來(lái)治療胎兒營(yíng)養(yǎng)不良。臍帶是連接胎兒與胎盤(pán)的帶狀器官，是母體及胎兒進(jìn)行氣體交換、營(yíng)養(yǎng)供給和代謝產(chǎn)物排泄的通道。通常情況下隨著妊娠期的停頓，胎盤(pán)逐漸幼稚，絨毛血管增粗增加，血管阻力降低而血流量增加， 臍動(dòng)脈 S/D、RI值呈降落趨向，28 周后，S/D＜3、RI＜0.6逐漸降至足月[5]。妊娠早期胎兒窘迫的發(fā)作率較低，表示為臍動(dòng)脈血流阻力增加，高危妊娠常伴發(fā)胎盤(pán)功能低下，胎盤(pán)血管痙攣、梗死、水腫、羊水過(guò)少使宮腔廣闊、臍帶受壓，形成胎兒-胎盤(pán)輪回阻力增加，臍動(dòng)脈血流S/D、RI值隨之降低。相關(guān)研究表明，胎兒臍動(dòng)脈血流S/D＞3時(shí)，胎兒預(yù)后不良的發(fā)作率高[6]。本組5例胎兒臍動(dòng)脈血流S/D比值升高者[平均（4.8±1.6）]，均因窒息死亡。肝素是公認(rèn)的有效的抗凝藥物，具有抗凝、抗血栓，直接保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞，增加紅細(xì)胞和血小板表面負(fù)電荷，防止紅細(xì)胞和血小板聚集，促進(jìn)血液循環(huán)，抗自由基損傷等生物學(xué)活性[7]。肝素能增加胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)受限患者子宮動(dòng)脈和胎兒臍動(dòng)脈平均血流速度及血流量，調(diào)節(jié)宮內(nèi)微環(huán)境，促進(jìn)胎兒生長(zhǎng)。可以作為治療胎兒生長(zhǎng)受限的首選藥。

本研究結(jié)果表明子宮動(dòng)脈和胎兒臍動(dòng)脈血流檢查可以幫助了解臨床治療效果、確定分娩時(shí)機(jī)。當(dāng)胎盤(pán)血管發(fā)生病理性改變臍血流阻力升高時(shí)，表現(xiàn)為臍動(dòng)脈阻力指標(biāo)升高，此時(shí)胎兒往往處于缺氧的代償期[8]。胎兒缺氧進(jìn)一步加重，影響胎兒心血管的調(diào)節(jié)功能時(shí)，表現(xiàn)為胎心監(jiān)護(hù)異常[9]。進(jìn)一步研究表明：超聲多普勒臍動(dòng)脈血流監(jiān)測(cè)能最準(zhǔn)確地評(píng)估胎兒狀態(tài)。對(duì)于＜37周合并FGR的早產(chǎn)兒，則是評(píng)估胎兒疾病嚴(yán)重程度的最佳指標(biāo)，可以為臨床提供有效的治療依據(jù)[10]。

因此，在高危妊娠的治療過(guò)程中，因胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)受限都有一定的原因引起，圍生兒死亡率高，不可不重視。隨著圍生醫(yī)學(xué)的發(fā)展，開(kāi)展產(chǎn)前診斷，加強(qiáng)產(chǎn)前監(jiān)護(hù)已成為產(chǎn)科工作的重要內(nèi)容。本病的預(yù)防主要是注意加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，不偏食，保持精神愉快、適當(dāng)?shù)幕顒?dòng)。為提高人口素質(zhì)，一定要盡量使胎兒在宮腔內(nèi)先天發(fā)育良好，出生后成為高智商的新一代。

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