左卡尼汀輔助治療透析前慢性腎衰竭患者貧血的療效觀察

陳 民，回 研，呂睿婷

遼寧省鞍山市雙山醫院腎內科，遼寧鞍山 114032

腎性貧血是慢性腎衰竭（chronic renal failure，CRF）患者最常見的臨床表現之一，導致其原因主要是重組人促紅細胞生成素（erythropoietin，EPO）的絕對或相對缺乏，因此患者普遍需要EPO的治療；然而臨床上存在一部分患者在給予鐵劑等充足的造血原料及EPO治療后仍不能有效糾正貧血。近幾年醫學研究者認為可能與左卡尼汀缺乏有關，并在維持性透析患者中做了一些相關實驗，取得了滿意的療效[1-2]。筆者就透析前慢性腎衰竭患者使用左卡尼汀糾正貧血的療效、安全性方面做一調查，現報道如下：

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2010年1～10月入住我院的慢性腎衰竭未透析患者62例，其中，男34例，女28例；年齡19～72歲，平均（46.3±12.6）歲；原發病為慢性腎小球腎炎22例，糖尿病腎病20例，良性腎小動脈硬化癥14例，梗阻性腎病6例。入選標準：所有患者均無癲癇病史，無慢性感染性疾病及出血性疾病史，無輸血史，無嚴重高血壓及繼發性甲狀旁腺功能亢進的表現，無血清鐵、葉酸及維生素B12的缺乏。

將患者隨機分兩組：治療組31例，左卡尼汀注射液加用常規劑量EPO治療。對照組31例，單用常規劑量EPO治療。兩組患者入選前的年齡、性別、血紅蛋白（hemoglobin，Hb）、血細胞比容（hematocrit，Hct）、血壓比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 方法

兩組均給予EPO皮下注射，每周3次，劑量100～120 IU/（kg·周）。 待 Hb、Hct分別上升至 100 g/L、0.33 時減量，使 Hb、Hct分別維持在100～120 g/L，0.33~0.35水平。同時常規口服鐵劑、葉酸和維生素B12。治療組每天加予生理鹽水20 ml+左卡尼汀注射液1.0 g靜脈注射，總療程8周。

1.3 療效觀察

分別于用藥前、治療后第4周和第8周采靜脈血測定血Hb、Hct，比較各組血Hb及Hct的變化，同時觀察高血壓等不良反應發生情況。

1.4 統計學方法

所有觀察結果均采用均數±標準差（x±s）表示，治療前后及組間比較統計學處理采用t檢驗，兩樣本率比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組治療前、后Hb及Hct的變化

見表1。

2.2 兩組EPO用量的變化

治療組于治療后第4周，第8周，在保持穩定的Hb濃度下，EPO用量分別減少了11.6%，25.9%；而對照組于治療后劑量分別減少了1%，4.5%，見表2。

2.3 高血壓及其他副反應發生率

以治療后舒張壓升高＞1.33 kPa為血壓升高標準。治療組血壓升高3例，高血壓發生率9.6%（3/31），對照組血壓升高10例， 高血壓發生率 32.2%（10/31）（χ2=4.57，P＜0.05）。 表現頭痛、鼻塞等流感樣癥狀者5例，經對癥治療緩解，無特異表現。

表1 兩組治療前后指標變化（x±s）Tab.1 The differentiation of parameters beforeand after treatment(x±s)

表2 兩組治療前后EPO用量的比較（x±s，IU/kg）Tab.2 The comparison of dosage of EPO before and after treatment(x±s,IU/kg)

3 討論

左卡尼汀又稱左旋肉毒堿，是哺乳動物能量代謝需要的體內天然物質，其主要功能是促進脂類代謝。1905年由俄國兩位科學家在肌肉提取物中發現。它是人體細胞的天然組成成分，屬于一種水溶性季胺類化合物。其生理作用是作為脂肪酸氧化的輔助因子，參與脂肪酸的氧化，作為轉運載體攜帶脂肪酸穿越線粒體內，促進長鏈脂肪酸經β-氧化進入三羧酸循環產生能量，加速ATP的產生，從而提高組織器官的供能[3]。同時也參與某些藥物的解毒作用。

正常人左卡尼汀的來源主要從食物中攝取，動物性食品中含量很高，其次在肝、腎和腦中合成，從腎臟排泄，可自由通過腎小球，99%由近端腎小管重吸收。足夠量的游離卡尼汀可以使堆積的脂酰-CoA進入線粒體內，減少其對腺嘌呤核苷酸轉位酶的抑制，使氧化磷酸化得以順利進行[4]；而當機體組織器官缺氧、缺血時，脂酰-CoA堆積，線粒體內的長鏈脂酰卡尼汀也堆積，游離卡尼汀因大量消耗而減少，缺血、缺氧導致細胞死亡。另外，組織器官缺氧時以糖無氧酵解為主，脂肪酸等堆積導致酸中毒、離子紊亂，細胞易自溶死亡。

慢性腎衰竭患者由于代謝產物蓄積引起消化道癥狀導致食欲差、蛋白質攝入不足，使肉堿和輔助因子攝入減少，加之腎臟合成也明顯減少以及透析治療對肉堿的清除，患者體內血清肉堿水平明顯低于正常，患者肌肉中的儲存含量也明顯減低。體內肉堿缺乏常因脂肪酸代謝障礙而致紅細胞脆性增加，紅細胞壽命縮短，從而加重貧血。

本文觀察顯示，通過補充左卡尼汀與單獨應用EPO治療相比，可顯著提高Hb及Hct水平，糾正腎性貧血，與國內外相關報道結論一致[5]。究其原因，這可能是通過增加紅細胞膜Na+-K+-ATP酶的活性，穩定紅細胞膜，延長了紅細胞的半衰期來改善貧血[6]；其次通過改變紅細胞膜的脂質成分，增加紅細胞對不同類型的應激抵抗，降低了紅細胞的脆性和溶解，從而延長了紅細胞壽命[5-6]；再有通過對骨髓紅系祖細胞的作用，增加了EPO受體的敏感性，提高了EPO的療效。此外研究證實，左卡尼汀具有可以改善蛋白質代謝、促進白蛋白合成[7]，糾正血脂紊亂，降低血漿三酰甘油濃度，提高高密度脂蛋白水平。同時減輕氧化應激狀態和慢性炎癥反應等多種功能[8]。研究表明慢性炎癥狀態也是難治性腎性貧血及EPO抵抗的原因之一。

本研究結果提示，聯合使用還可減少EPO的劑量，使EPO的主要副反應高血壓的發生率有所減低，增加了患者的耐受性和依從性。高血壓發生率低主要考慮與促紅素用量減少有關；但因樣本量較少，還有待于進一步觀察。

綜上所述，左卡尼汀輔助重組人促紅細胞生成素治療慢性腎衰竭貧血快速、有效、不良反應少，是目前較為理想的治療方案，為慢性腎衰竭非透析患者的難治性貧血治療提供了一條新途徑。

[1]Kadiroglu AK,Yilmaz ME,Sit D,et al.The evaluation of postdialysis L-carnitine administration and its effect on weekly requiring doses of rHuEPOin hemodialysis patients[J].Ren Fail,2005;27(4):367-72.

[2]Calvani M,Benatti P,Mancinelli A,et al.Carnitine replacement in end-stage renal disease and hemodialysis[J].Ann N Y Acad Sci,2004,1033:52-66.

[3]季大璽.左卡尼汀治療維持性血液透析患者肉堿缺乏癥的臨床研究[J].中華腎臟病雜志,1999,15(3):184.

[4]Bellinghieri G,Santoro D,Calvani M,et al.Role of carnitine in modulatingacute-phaseprotein synthesisin hemodialysispatients[J].Ren Nutr,2005,15(1):13-17.

[5]羅燕萍.左卡尼汀對維持性血液透析肉堿缺乏癥療效觀察[J].中國醫藥,2007,12(2):35.

[6]Nikolaos S,George A,Telemachos T,et al.Effect of L-carnitine supplementation on red blood cells deformability in hemodialysis patients.Renal Unit,General Hospital of Komotini,Greece[J].Ren Fail,2000,22(1):73-80.

[7]李旭,曹寧,韓敬明,等.左卡尼汀對維持性血液透析患者左心肥厚的影響[J].實用醫學雜志,2009,25(5):786-788.

[8]Pertosa G,Grandaliano G,Simone S,et al.Inflammation and carnitine in hemodialysis patients[J].Ren Nutr,2005,15(1):8-12.