急性有機磷中毒的救治與護理

史莉萍，李 穎，潘立秀

黑龍江省大慶油田總醫院，黑龍江大慶 163001

有機磷殺蟲劑對人、畜均有毒性，它屬有機磷酸酯或硫代磷酸酯類化合物。常因通過呼吸道、消化道及皮膚吸收入人體引起中毒，臨床表現為惡心、嘔吐、頭痛、多汗、瞳孔針尖樣大小、肌束震顫等。急性有機磷農藥中毒（AOIP）是臨床常見急癥。隨著AOIP救治研究的不斷深入，近年來對有機磷中毒的救治及護理方法有了新的認識和進展，現綜述如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我科2008年6月~2009年6月急性有機磷中毒患者 98 例，年齡（34.1±10.4）歲；其中，農民 68 例，工人 11 例，學生6例，其他13例；輕度中毒31例，中度中毒29例，重度中毒38例；中毒時間15 min～2 d；全血膽堿酯酶活力測定5%～70%。中毒原因：因家庭糾紛而口服有機磷農藥的66例，與他人糾紛14例，精神問題11例，其他7例；敵敵畏中毒36例，對硫磷中毒25例，甲拌磷中毒13例，氧化樂果中毒11例，辛硫磷中毒8例，久效磷中毒5例；伴嘔吐8例，出現反跳10例。

1.2 方法

1.2.1 救治方法

迅速清除毒物，皮膚染毒應脫去污染的衣物，以大量肥皂水或2%～5%碳酸氫鈉溶液徹底清洗體表皮膚。口服中毒要先催吐后洗胃。對于意識清楚、生命體征穩定的患者可以使用溫鹽水催吐，將胃內農藥排出，對意識清楚、不配合治療且強烈掙扎的患者才注射阿撲嗎啡催吐。用清水、碳酸氫鈉溶液（SB，堿性液）與高錳酸鉀溶液（PP，氧化劑）。用 1/10 000～1/5 000濃度的PP溶液，每次灌入400～500 ml，口服有機磷農藥的總洗胃液量一般為20～30 L。如超過30 L，防止代謝性酸中毒。徹底洗胃的指征：用清水洗胃時，洗出液清澈，無農藥氣味；給予阿托品（首次用量和重復用量見表1）。

表1 阿托品的首次用量和重復用量

經消化道中毒者，均需重復用藥，必須維持阿托品化1～3 d。阿托品化指給予足量阿托品后毒蕈堿樣癥狀消失，出現輕度阿托品藥物反應。其主要指標為：口干、皮膚干燥；心率在100/min左右；體溫略高，37.3～37.5℃；或有小躁動。瞳孔擴大、顏面潮紅、肺部啰音消失等為參考指標。阿托品臨床療效評價見表2。

表2 阿托品臨床療效評價

積分≤3分未達到阿托品化，4～6分已達到阿托品化，7～9分為阿托品中毒反應。

清理氣道，保持呼吸道通暢。有呼吸困難、發紺時，立即吸氧。呼吸衰竭必要時進行機械通氣。病情反復，應早期使用地西泮（安定）10～20 mg肌注或靜注，必要時可重復給予抗驚藥。維持循環功能，在抗毒治療的基礎上適當補充血容量，補液以晶體為主，并適當給予糾酸補鉀，補鉀方法為靜脈滴注，在500 ml葡萄糖中加入10%氯化鉀10～20 ml。改善微循環，防治腦水腫昏迷超過數小時，即可給予利尿脫水，常選用20%甘露醇或25%山梨醇250 ml快速靜脈滴注，15～30 min滴完，1 次/6～8 h；或速尿 20～40 mg，靜脈注射，每日 2～3 次。注意水、電解質平衡。使用腎上腺皮質激素，給予地塞米松大劑量短程治療，每日30～60 mg，分數次靜脈給藥。病情嚴重、長期昏迷或心搏停止后復蘇的昏迷病例可采用低溫療法保護大腦，如頭戴冰帽、頭置冰槽、半導體冰帽、大動脈處置冰袋等使肛溫降至32℃左右。

1.2.2 護理措施

1.2.2.1 病情觀察 通過有機磷農藥接觸史、典型的癥狀和體征等迅速準確地作出診斷，還要進一步了解農藥的種類、接觸的方式、服下的劑量及時間，嚴密觀察生命體征，患者為度過危險期之前，生命體征及患者意識、瞳孔、尿量、肺水腫及呼吸肌麻痹或呼吸衰竭的表現，及早發現病情的變化。詳細記錄特別護理記錄單，每15～30分鐘監測1次。嚴格交接班，緩解后繼續觀察3～5 d，注意病情反復。如為服毒自殺患者，應針對患者的具體情況做好心理護理。

1.2.2.2 搶救配合 服毒者洗胃必須反復進行，插管后應先吸后灌，一次量不必過多，總灌洗量可達1萬～2萬毫升，直至流出液體無藥味為止。解開患者衣領腰帶，以免防礙呼吸，給予平臥位，頭偏向一側，隨時清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢，預防窒息及吸入性肺炎。準備搶救用物，建立靜脈通路，以保證靜脈滴注膽堿醋酶復活劑和靜脈推注阿托品等。

1.2.2.3 并發癥護理 觀察阿托品中毒及膽堿酯酶復活劑毒性癥狀。膽堿酯酶復活劑切忌與堿性藥物配伍（因能水解成劇毒的氰化物）。注射時避免外漏，以免刺激周圍組織。對高熱者要觀察體溫的變化，做好物理降溫及高熱護理。呼吸困難：可給予氧氣吸入。為了避免呼吸道黏膜干燥糜爛，并使分泌物易于排出，可用熱濕氧氣（使濕化瓶液體保持60°～70°）吸入。氣管切開及肺水腫患者給予相應護理。絕大部分患者有尿潴留，需要安置保留導尿管，直至清醒即刻拔除。中毒反跳一般發生在中毒后2～7 d，發生后患者中毒癥狀加重，在護理工作中要認真觀察，避免反跳現象的發生。

1.2.2.4 飲食護理 口服中毒患者經過洗胃或催吐后，需禁食1 d。開始進食前，服用氫氧化鋁凝膠15 ml以保護胃黏膜，以流質開始，逐漸過度為普食。

1.3 統計學方法

采用SPSS 13.0軟件包進行統計學處理，計量檢驗數據以均數±標準差（x±s）表示，采用 t檢驗，計數檢驗采用 χ2檢驗，以P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

98例有機磷農藥中毒患者中，搶救成功95例，搶救成功率為96.9%；死亡3例，死亡率為3.1%。重度重度的洗胃時間為 （24.3±6.1）h，與輕、中度中毒比較差異有統計學意義（χ2=3.535，2.517，t=6.243，P＜0.05）。不同程度中毒患者不良反應及洗胃時間比較具體見表3。

表3 不同程度中毒患者不良反應及洗胃時間比較（例）

3 小結

急性有機磷農藥中毒重在急救，應爭分奪秒，積極搶救，挽救生命。在搶救中要積極采取內科治療：徹底清除毒物，早期、足量、聯合、重復使用解毒藥物，對癥支持治療。同時還要重視搶救中的護理工作，要嚴密觀察病情，及時反復徹底洗胃，合理應用阿托品，加強心理護理，防止反跳現象的發生，從而可以提高搶救成功率，降低死亡率。

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