急診分診快速評(píng)分對(duì)老年患者病情評(píng)價(jià)

趙麗新

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院急診科，北京 100020

急診分診是對(duì)患者的病情作出簡(jiǎn)短的臨床評(píng)價(jià)，然后依據(jù)患者病情的輕重緩急安排優(yōu)先診療次序，合理分配醫(yī)療資源，為公眾提供更加優(yōu)質(zhì)的急診醫(yī)療服務(wù)。分診工作的效率以及質(zhì)量對(duì)急診患者的后續(xù)就診以及醫(yī)療活動(dòng)都具有重要的影響[1]。急診就診的患者，大部分是病情危重，需及時(shí)診療或迅速搶救的，同時(shí)非急診患者認(rèn)為一旦掛了急診號(hào)就是急診患者，就應(yīng)得到優(yōu)先治療，而醫(yī)生護(hù)士則要優(yōu)先診治危重患者，這些患者易產(chǎn)生不滿情緒。尤其急診就診的老年患者，既往基礎(chǔ)疾病不明確，就診主訴模糊不明，這對(duì)急診分診工作造成了一定的困難。尤為重要的是這樣的患者病情往往較為隱匿不明，及時(shí)準(zhǔn)確的對(duì)其進(jìn)行評(píng)估進(jìn)行有效的分診診療開(kāi)通綠色診療通道對(duì)其治療甚至預(yù)后都有重要的意義[2-3]。筆者對(duì)這樣的患者在就診分診時(shí)進(jìn)行快速的評(píng)分，并進(jìn)行病情以及預(yù)后的追訪，為急診老年患者就診分診提供理論以及實(shí)踐依據(jù)。2009年6月~2010年3月我科對(duì)老年急診患者的病情判斷采用了快速評(píng)分分診方法，取得了較好的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院急診科2009年6月~2010年3月老年患者1 676例，其中，男958例，女718例；年齡最大101歲，最小65歲，平均（71.33±13.59）歲。按急診分診評(píng)分將其分為A、B和C組，三組患者一般情況具體見(jiàn)表1。三組在性別、年齡等方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。患者入選標(biāo)準(zhǔn)：首次在急診就診并且年齡＞65歲以上的患者。患者排除標(biāo)準(zhǔn)：①明確外傷以及骨折等外科疾病；②在外院已經(jīng)明確診斷轉(zhuǎn)院治療或者已經(jīng)接受治療24 h以上；③胸痛患者（胸痛患者直接進(jìn)入綠色通道進(jìn)行診療）。

1.2 方法

分診區(qū)域安排2名護(hù)士,其中1名為工作經(jīng)驗(yàn)豐富的高年資護(hù)師作為專職的分診護(hù)士，專職分診護(hù)士必須參加心電圖儀、各種監(jiān)護(hù)儀的應(yīng)用及監(jiān)護(hù)圖形識(shí)別等內(nèi)容的培訓(xùn)，通過(guò)考核后，在分診臺(tái)工作。另1名護(hù)士為輪班分診護(hù)士，需具有一定急診專科護(hù)理知識(shí)，能協(xié)助專職分診護(hù)士工作。患者分診時(shí)對(duì)符合入選標(biāo)準(zhǔn)的患者即可記錄患者性別、年齡并且進(jìn)行生命體征包括體溫（使用水銀溫度計(jì)行腋下溫度測(cè)量）（體溫＞38℃或＜36℃記1分）、血壓（平均動(dòng)脈壓低于50 mm Hg記1分）、心率（心率＞100次/min或＜60次/min記 1分）、呼吸頻率（呼吸＞20次/min或＜6次/min記 1分）的記錄[4]，并進(jìn)行格拉斯哥昏迷指數(shù)（Glasgow coma scale,GCS）評(píng)分（GCS指數(shù)≤12分記1分）并記錄。急診分診評(píng)分：≥4分為A組，2~3分為B組，≤1分為C組。A組患者分診入搶救室進(jìn)行監(jiān)護(hù)并且進(jìn)行快速診療，B組患者分診到急診流水進(jìn)行優(yōu)先診療，C組患者分診流水進(jìn)行按照順序候診診療。所有患者均進(jìn)行24 h內(nèi)的APACHEⅡ評(píng)分結(jié)果，并記錄患者24 h就診轉(zhuǎn)歸。

表1 三組患者一般情況

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 11.5統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，進(jìn)行方差以及Sperman等級(jí)相關(guān)分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組急診分診評(píng)分與24 h APACHEⅡ評(píng)分比較

1 676例患者急診分診評(píng)分與24 h APACHEⅡ評(píng)分比較具體見(jiàn)表2。線性相關(guān)性分析r=0.854，P=0.012。

2.2 所有患者24 h就診轉(zhuǎn)歸與急診分診評(píng)分比較

1 676例患者24 h就診轉(zhuǎn)歸與急診分診評(píng)分比較具體見(jiàn)表3。線性相關(guān)性分析r=0.779，P=0.036。

表2 三組急診分診評(píng)分與24 h APACHEⅡ評(píng)分比較（x±s，分）

表3 所有患者24 h就診轉(zhuǎn)歸與急診分診評(píng)分比較（分）

3 討論

目前國(guó)內(nèi)已經(jīng)有相關(guān)的急診分診標(biāo)準(zhǔn)，但是其等級(jí)判斷缺乏客觀以及量化的標(biāo)準(zhǔn)[5]，多以臨床癥狀以及“主觀”感覺(jué)給予判斷，在實(shí)際應(yīng)用中具有一定的不確定性。尤其是急診就診的老年患者，往往病情復(fù)雜隱匿，分診工作對(duì)這樣的特殊群體應(yīng)該予以格外的重視，一方面要能及時(shí)快速地對(duì)患者病情予以評(píng)估引導(dǎo)危重患者及時(shí)就診，另外一方面要甄別出病情允許等待的患者維持正常的急診診療秩序。筆者采用急診分診評(píng)分對(duì)首次在急診就診并且年齡＞65歲以上的患者進(jìn)行了臨床應(yīng)用，結(jié)果證明該方法簡(jiǎn)單有效，在較短時(shí)間內(nèi)可以對(duì)急診老年患者的病情進(jìn)行快速和較為準(zhǔn)確的評(píng)估。

全身炎癥反應(yīng)綜合征 （systemic inflammatory response syndrome，SIRS）評(píng)分系統(tǒng)是目前臨床早期評(píng)價(jià)患者受到各種致病因素打擊后機(jī)體炎癥反應(yīng)嚴(yán)重程度的常用危重病評(píng)分方法，它包括四項(xiàng)生理指標(biāo)：體溫、心率、呼吸頻率以及白細(xì)胞記數(shù)，已經(jīng)有文獻(xiàn)證明它可以用于評(píng)價(jià)多種疾病的嚴(yán)重程度或預(yù)測(cè)疾病的發(fā)展趨勢(shì)。但是將其應(yīng)用于急診分診評(píng)分其監(jiān)測(cè)白細(xì)胞記數(shù)指標(biāo)的獲得具有一定的難度[6]，所以本研究采用生命體征指標(biāo)患者血壓狀態(tài)予以取代，根據(jù)患者的生命體征是否穩(wěn)定來(lái)判斷病情，同時(shí)根據(jù)患者血壓水平評(píng)價(jià)患者循環(huán)功能是否穩(wěn)定。另外，急診就診患者有較大一部分是意識(shí)障礙患者，而對(duì)有的意識(shí)障礙患者而言，生命體征的暫時(shí)穩(wěn)定并不能如實(shí)反應(yīng)患者的病情嚴(yán)重程度（如一氧化碳中毒與有機(jī)磷中毒患者），所以筆者同時(shí)采取了GCS評(píng)分系統(tǒng)對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估，為了減少評(píng)分?jǐn)?shù)值方面對(duì)筆者評(píng)分水平的影響，GCS的評(píng)分筆者進(jìn)行分級(jí)賦值，即GCS指數(shù)≤12分記1分。APACHEⅡ評(píng)分是針對(duì)危重癥患者預(yù)定的12項(xiàng)急性生理學(xué)和慢性健康狀況參數(shù),是目前應(yīng)用最廣泛的危重病評(píng)分系統(tǒng)，被認(rèn)為是評(píng)估疾病嚴(yán)重程度的指標(biāo),可以準(zhǔn)確地預(yù)測(cè)患者的病死率[7]，筆者將急診分診評(píng)分系統(tǒng)與APACHEⅡ評(píng)分系統(tǒng)進(jìn)行相關(guān)分析具有可靠性。

筆者選擇首次在急診就診并且年齡＞65歲以上的患者，主要是因?yàn)楦啐g人群急診首次就診，往往既往基礎(chǔ)疾病不明確，而這樣的患者隱匿于身體中的致生命危險(xiǎn)的疾病風(fēng)險(xiǎn)概率要較其他急診人群高，病情較重，同時(shí)需要的治療周期也較長(zhǎng)[8]。筆者的研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，利用筆者的急診分診評(píng)分系統(tǒng)，1 676例患者當(dāng)中，分值≥4分的患者有544例，占所有入選患者的32.49%，進(jìn)一步對(duì)這些患者進(jìn)行APACHEⅡ評(píng)分，其分值高達(dá)（22.31±11.25），較其他組別患者的APACHEⅡ評(píng)分明顯增高，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（見(jiàn)表2）。這就提示筆者，一方面急診就診年齡＞65歲以上的老年患者中病情危重患者比例較高，需要引起筆者分診工作的足夠重視；另外一方面經(jīng)過(guò)筆者對(duì)急診分診評(píng)分與APACHEⅡ評(píng)分?jǐn)?shù)值進(jìn)行線性相關(guān)性分析結(jié)果提示二者具有明顯相關(guān)性（r=0.854，P=0.012），進(jìn)一步證明筆者選擇的急診分診評(píng)分系統(tǒng)指標(biāo)對(duì)患者病情的判斷具有可靠性，同時(shí)監(jiān)測(cè)指標(biāo)簡(jiǎn)單分診護(hù)士容易取得，對(duì)臨床急診分診工作具有一定的參考價(jià)值和意義。

筆者對(duì)1 676例患者24 h轉(zhuǎn)歸離院或者在院（包括留院觀察，住院治療以及24 h內(nèi)死亡患者）進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)1 676例患者中24 h內(nèi)離院患者1 122例，在院患者554例，有近1/3的患者需要進(jìn)一步診療，從另外一個(gè)角度提示急診既往病史不甚明確的老年患者病情復(fù)雜危重，在院時(shí)間延長(zhǎng)，人數(shù)較多[9]。結(jié)合筆者的急診分診評(píng)分結(jié)果，離院患者的急診評(píng)分分值（1.04±2.54）較在院患者（3.75±1.44）明顯降低，兩者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；對(duì)1 676例患者24 h轉(zhuǎn)歸與急診分診評(píng)分分值進(jìn)行Sperman等級(jí)相關(guān)分析結(jié)果提示，兩者具有正相關(guān)（r=0.779，P=0.036）。所以急診分診評(píng)分對(duì)就診的老年患者24 h轉(zhuǎn)歸也具有預(yù)測(cè)作用，有利于筆者對(duì)患者進(jìn)行病情評(píng)估以及對(duì)患者家屬進(jìn)行病情預(yù)后的判斷。

綜上所述，快速急診評(píng)分應(yīng)用于急診老年患者分診具有評(píng)估患者病情價(jià)值，有利于分診工作，并且對(duì)患者24 h轉(zhuǎn)歸具有預(yù)測(cè)作用。

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