外傷性脾破裂60例外科診治分析

余浩

遵義醫藥高等專科學校附屬醫院，貴州遵義 563000

外傷性脾破裂是普外科常見的急腹癥之一，治療的目的應為盡早挽救患者生命，保留患者的脾臟功能，因此選擇適當的手術方式至關重要。我院2007年1月~2009年12月對60例外傷性脾破裂患者依據不同情況選擇不同的手術方式，包括脾修補術、脾部分切除術和切脾后脾片網膜種植術等，均取得了較好的效果，現將手術治療的經驗與體會報告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院2007年1月~2009年12月收治60例外傷性脾破裂患者，其中男40例，女20例；患者就診距受傷時間為35 min~7 d。致傷原因：交通傷34例，墜落傷20例，刀刺傷及其他原因6例。受傷患者均有明確的腹部或左季肋區外傷史，臨床表現主要為左上腹及全腹疼痛、壓痛及反跳痛者35例，26例伴有不同程度的失血性休克。術前均經腹腔穿刺、B超及CT等檢查明確診斷。損傷程度按第六屆全國脾外科學術研究討論會（天津，2000年）脾損傷分級標準：I級0例，Ⅱ級16例，Ⅲ級34例，Ⅳ級10例。合并癥：其中10例合并肋骨骨折，6例合并血氣胸，3例合并顱腦損傷，2例合并肝、腎挫傷，1例合并四肢骨折。

1.2 手術方法

手術均在靜脈復合麻醉下進行，經左上腹直肌切口進腹，吸凈積血，清除凝血塊。根據探查脾臟損傷的部位、范圍、程度決定術式。其中行脾縫合修補術16例，脾動脈結扎和（或）脾部分切除術或脾修補術34例，脾切除術+自體脾移植術10例。

2 結果

60例外傷性脾破裂患者術后治愈58例，死亡2例，成功率為96.7%，平均住院時間16.5 d。其中：①行脾縫合修補術16例：無出血等術后并發癥，腹腔引流量少于200 ml；②行脾動脈結扎和（或）脾部分切除術或脾修補術34例：腹腔引流量多于其他方法，經用止血藥，24 h后逐漸減少、消失；其中死亡2例，死因為多器官功能衰竭，與手術時間長、術中失血量過多有關；③行脾切除術+自體脾移植術10例：無1例發生嚴重感染和敗血癥，考慮移植脾組織成活，脾組織的自體移植。對于脾切除的患者是一種可選擇的方法。52例獲隨訪2~3年，經B超和核素锝掃描，見保留脾臟及移植脾塊均存活良好，無繼發性出血及暴發性感染發生，臨床療效滿意。60例患者脾外傷分級及治療情況見表1。

表1 患者脾外傷分級及治療（n=60）

3 討論

脾臟實質甚為脆弱，且血運豐富，當受到外力作用時，極易引起破裂出血。臨床上，將由直接或間接外力作用所造成的脾臟損傷或破裂，稱之為外傷性或損傷性脾臟破裂。外傷性脾破裂其開放性者多由刀戳或彈片傷等所致，往往伴有其他的內臟損傷，而閉合性者則由傾跌、拳擊、車禍等直接或間接的暴力所造成，為臨床上最為常見的一種腹部損傷[1]。

外傷性脾破裂的手術方法較多，術者需根據脾外傷的病情、所在醫院的條件，術者本人的經驗等做出具體選擇。

3.1 脾破裂修補術

一般適用于小而淺的Ⅰ~Ⅱ級損傷。手術要點為控制脾蒂，充分顯露脾臟，消除血凝塊及失去生機組織。結扎或縫扎破裂口出血點，“8”字或水平褥式縫合脾實質裂口，可用帶蒂網膜填塞傷口，輔以纖維蛋白粘合膠、止血紗布、薇喬網片等高科技產品，更增加了手術的安全性。本組16例采用此術式，占70.0%，無1例再出血或死亡，療效較好[2]。

3.2 脾動脈結扎+縫合修補術

對Ⅱ~Ⅲ級復雜性裂傷及脾門裂傷，出血速度較快，術野不清，單純縫合很難奏效，可先行脾動脈結扎控制出血，再行縫合修補術。由于脾臟破裂口多為橫形，與脾內大血管方向一致，不是傷及葉間血管主干而是小梁血管。因此對于裂口小、局部物理或生物膠止血技術無效，且又無血流動力學改變的脾臟外傷患者，應用縫合修補技術進行止血比較安全有效。但此術式要視患者術中出血情況，有無其他合并傷及急診手術條件而定，對病情危重、縫合止血效果不好、手術技術力量差者，不強調縫合修補，否則會因失血過多危及患者生命[3]。

3.3 部分脾切除術[4]

適用于Ⅲ級脾破裂、局限性損傷，保留脾臟一般占整個脾臟的1/3以上，且有良好的血供。手術時切開脾胃韌帶后，如脾蒂組織不多，辨清血管走向及分布范圍后可循此處理相應血管；否則，可緊靠近脾門處理相應區域血管。相應血管處理后，脾臟即顯示血運障礙及血運良好的明確界線，此處即相對的無血管平面。自相對的無血管平面，向血運良好的健側退縮0.5 cm，切開脾被膜，用超聲刀或刀柄切入脾實質，所遇血管，鉗夾離斷，用細絲線靠近健側結扎，直至切除部分脾臟，切除的脾臟放入4℃ 肝素鹽水中。如有少許滲血，可以肝針交鎖“U”形縫合方法處理斷面。游離帶血管蒂的大網膜覆蓋斷面，周邊圓針細線縫合固定數針，即可達到斷面腹膜化的目的。也可采用脾被膜移植的方法處理脾斷面，即將切下來的脾放入4℃肝素鹽水中的脾臟被膜剝離下來，恰如脾斷面大小將其覆蓋在脾斷面上，周邊用絲線固定。清拭腹腔無出血和無其他損傷后，用溫鹽水認真清洗腹腔，脾周放置兩根軟質膠管引流，按低位捷徑原則引出。

3.4 全脾切除+自體脾移植術

全脾切除的指征是：①粉碎性脾破裂，脾蒂斷裂；②伴有威脅生命的復合或開放性損傷而需盡快結束手術者；③合并消化道損傷而有明顯腹腔污染者；④病理性脾破裂；⑤試行各種保脾手術而未能達到有效止血者；⑥老年患者。副脾在全脾切除后會發生代償性肥大，故應盡量保留。自體脾組織種植的價值，在兒童中已較為肯定，可切取4.0 cm×4.0 cm×0.3 cm脾組織片，漂洗后置于網膜囊中，銀夾標記[5-6]。

綜上，外傷性脾破裂常伴有其他實質臟器或空腔臟器損傷，病情兇險，應根據脾臟損傷情況選用相應的手術方式，規范操作，才可以提高手術的成功率。

[1]王輝.外傷性脾破裂的治療體會[J].中國社區醫師,2008,10(10):187,43.

[2]王俊祥,楊寧洲,楊昭.外傷性脾破裂87例診治體會[J].腹部外科,2009,22(6):379-380.

[3]Sinha S,Raja SV,Lewis MH.Recent changes in the management of blunt splenic injury:effect on splenic trauma patients and hospital implications[J].Ann R Coll Surg Engl,2008,90(2):1009-1012.

[4]殷祖進,梅業群.外傷性脾破裂中保脾手術60例處理體會[J].中國臨床醫生雜志,2007,35(10):52-53.

[5]李朝戰.手術治療外傷性脾破裂38例[J].中國實用醫藥,2008,3(29):132.

[6]何培生,顧紅光.外傷性脾破裂的治療:附208例報告[J].中國實用外科雜志,2008,17(5):474-476.