腰硬聯合麻醉在老年患者髖部骨折手術中的臨床應用

趙從佑，楊永紅

四川省彭州市結石病專科醫院麻醉科，四川彭州 611930

髖部骨折主要包括股骨頸骨折及股骨粗隆間骨折，多見于老年人，老年人一般合并多種內科疾病，保守治療臥床時間久，易產生褥瘡、肺部感染、深靜脈血栓等多種并發癥，目前多傾向于手術治療。老年患者由于生理特點和伴有疾病的影響，麻醉的實施存在較大風險。我們在老年患者髖部骨折手術中應用腰硬聯合麻醉取得滿意效果，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

60歲以上老年髖部骨折擇期手術87例，ASA分級Ⅱ～Ⅲ級，年齡60～87歲；手術方式：全髖關節置換術、半髖關節置換術、DHS內固定術、PFNA內固定術。術前檢查有72例患者存在合并癥，有兩種以上合并癥者55例主要為高血壓病、冠心病、肺氣腫、糖尿病、貧血、低蛋白血癥、腦梗后遺癥等，伴嚴重合并癥者經術前系統內科治療后內科病情穩定，無椎管內穿刺及手術禁忌證。手術時間為60～200 min。將患者隨機分成兩組，治療組42例：采用腰硬聯合麻醉；對照組45例：采用持續硬膜外麻醉，兩組患者年齡、性別、體重及手術時間比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

1.2 麻醉方法

患者進入手術室后行心電、血壓和血氧飽和度監測，并給面罩吸氧，同時從上肢開放靜脈通道。治療組采用腰硬聯合麻醉，選擇L2-3或L3-4間隙為穿刺點，用腰-硬膜外麻醉聯合穿刺套針行硬膜外穿刺，成功后刺入配置的筆尖式腰穿針，見腦脊液流出，注入0.75%布比卡因1.0～1.2 ml加5%葡萄糖0.3 ml加腦脊液0.2 ml，注速為 0.05 ml/s，注藥完畢向頭端置入硬膜外導管3.5 cm備用，立即平臥，調整麻醉平面，盡可能控制在T10以下；對照組采用傳統的硬膜外麻醉，選L2-3或L3-4間隙穿刺，穿刺成功試推1.5%利多卡因3～4 ml，然后測麻醉平面，注意麻醉平面不宜超過T8-10水平，繼續給藥利多卡因5～8 ml至麻醉滿意。

1.3 觀測指標

1.3.1 感覺及運動阻滯情況 觀察兩組感覺阻滯起效時間、阻滯完善時間及運動阻滯情況 （采用改良Bromage評分，無阻滯運動為0分；不能抬起伸直的下肢，只能屈膝為1分；不能屈膝，只能活動踝關節為2分；不能活動踝關節為 3分）。

1.3.2 鎮痛效果分4級 優：未用任何輔助藥；良：輕微疼痛，只輔助用咪達唑侖靜注；中：明顯疼痛，需輔助用咪達唑侖和阿片類靜注；差：鎮痛效果不能滿足手術需要，而改行全身麻醉。

1.3.3 肌松效果分3級 由術者評價。優：肌肉松弛，手術操作順利；良：肌肉較緊，手術尚可進行；差：肌肉緊張，無法進行手術。

1.4 統計學處理

所有數據采用均數±標準差(x±s)表示，以SPSS 11.0統計軟件行統計學分析，計量資料行t檢驗，計數資料行χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

兩組患者感覺及運動阻滯情況的比較見表2。表2顯示治療組麻醉感覺阻滯起效時間及感覺阻滯完善時間均短于對照組（P＜0.05；P＜0.01），治療組的改良 Bromage 評分優于對照組（P＜0.05；P＜0.01）；兩組患者鎮痛及肌松效果對比見表3，表3顯示腰硬聯合麻醉的鎮痛及肌松效果均優于持續硬膜外麻醉（P＜0.05；P＜0.01）。

表1 兩組患者一般情況比較（x±s）

表2 兩組患者感覺及運動阻滯情況對比（x±s）

表3 兩組患者鎮痛及肌松效果對比（例）

3 討論

老年患者髖部骨折，除由于生理性的重要器官功能退化外，常常合并冠心病、高血壓、糖尿病、腦梗塞等各種合并癥，而且髖部手術中出血量較大、手術時間較長，以及髖關節置換術中應用骨水泥對呼吸系統、心血管系統造成的影響，都給麻醉和術中的管理帶來了很大的風險。一般認為，對于髖部手術的患者采用連續硬膜外麻醉是安全的，且可降低心肌缺血、術后肺不張、肺部感染、低氧血癥發生率，并且可使深靜脈血栓的發生率降低[1]。但麻醉平面不易控制，血壓下降，甚至引起嚴重的循環和呼吸抑制是其缺點。另外老年患者的椎間孔閉縮，硬膜外間隙變窄，導致進行麻醉時硬膜外穿刺困難[2]，而且老年患者反應遲鈍或有生理障礙，如老年性癡呆、重聽等因素，不能給麻醉醫生提供正確的信息，麻醉師較難掌握合適的麻藥劑量，致使麻醉平面過廣或阻滯不全，導致血壓波動范圍較大，超過30%，心血管致險事件發生率顯著增高[3]。

既往的腰麻由于腰麻藥物作用時間短、可控性差、不良反應多以及不能連續給藥，被視為老年麻醉的禁忌[4]。腰硬聯合麻醉將腰麻和硬膜外麻醉聯合應用，充分發揮腰麻和硬膜外麻醉的優點，麻醉用量少，起效迅速，麻醉平面容易調節，鎮痛效果完善。肌肉松弛有利于手術操作。腰硬聯合麻醉通過硬膜外穿刺作基礎增加了腰麻穿刺的成功率，繼腰麻成功后硬膜外腔留管，以備腰麻平面不夠或時間不夠又可以通過硬膜外管小劑量麻藥加以補充，為長時間手術或其他阻滯不全的時候帶來很多便利[5-6]。腰硬聯合麻醉既發揮了腰麻作用迅速、肌松完全的特點，又可通過硬膜外給藥延長麻醉時間，而且藥物直接作用于脊髓和神經根，不僅效果確切，且起效迅速，從而縮短了手術時間，其肌松效果也顯著優于硬膜外麻醉組，有利于手術操作。

[1]莊心良,曾因明,陳伯鑾,等.現代麻醉學[M].北京:人民衛生出版社,2003:1358.

[2]楊建明,黃云巧.老年人髖部骨折手術的麻醉處理[J].中國醫藥指南,2010,8(23):42-43.

[3]徐世元.老年圍術期心血管風險事件的預測與防治[J].國外醫學:麻醉學與復蘇分冊,2002,(23):223-224.

[4]應佩華.腰-硬聯合麻醉在高齡患者髖關節置換手術中的臨床應用[J].海峽藥學,2010,22(6):126-127.

[5]徐明清.丙泊酚復合腰硬聯合麻醉用于婦科腹腔鏡手術[J].實用診斷與治療雜志,2005,19(5):363.

[6]許冰,張春偉.腰硬聯合麻醉用于剖宮產術的臨床觀察[J].中國當代醫藥,2010,17(34):81,85.