早期腸內營養支持在重型顱腦損傷治療中的效果

周霞 劉德智

重度顱腦損傷患者由于意識障礙、吞咽功能障礙無法正常進食，因此，對這類患者多采用必要的腸內營養支持是必不可少的。我院ICU自2009年9月至2010年11月對89例重度顱腦損傷患者運用腸內營養為主的營養支持治療，獲得較滿意療效，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 89例均經臨床和CT證實為重型顱腦損傷.年齡8～67歲，平均(42.5±7.9)歲;GCS評分為3～8分，平均(6.3±1.4)分。按入院先后順序間隔分成兩組，①實驗組48例，其中男35例，女13例;年齡(41.5±8.6)歲，CCS評分為(5.5±1.2)分;②對照組:41例，其中男29例，女12例;年齡(42.3±10.5)歲;CCS評分(5.8±1.5)分。兩組間一般資料比較差異無統計學意義(P＞0.05)。

1.2 營養方法 治療組于傷后自第2天始胃管內給予10%GS 100 ml+美蘭1支，觀察4 h后，尿內若有美蘭染色，證明腸道有吸收功能，后給5%GNS 500 ml持續胃管內泵入，第3天給予百普利鼻飼500 ml持續24 h泵入，第4天加用能全力500 ml持續24 h泵入，逐漸增加腸內營養液，1周后達全量;期間胃腸外所需熱量均由卡文供給。此即可補充營養，又可監測胃內的變化［1］。百普力24 h持續泵入20 ml/h漸加量至50 ml/h后，加用能全力，直到100 ml/h，前期能量不足部分由靜脈補充。對照組受傷2 d后予腸外營養支持，等腸鳴音出現后(5～7 d)開始漸轉為腸內營養。2組置胃管后均輔以嗎丁啉混懸液10 ml，tid鼻飼，促進胃排空［2］。

1.3 監測指標及臨床觀察 ①血糖、血清總蛋白、谷丙轉氨酶、淋巴細胞計數，于傷后第2、5、8、10天采血測定血常規、肝、腎功能和血生化離子(其中包括以上指標)。②顱內壓監測和CCS評分:持續顱內壓監測，取傷后第2、5、8、10天平均顱內壓值，并行CCS評分。③同時觀察有無反流、腹瀉、消化道出血等并發癥情況。

1.4 統計學方法 采用SPSS 11.5軟件包對數據進行統計學分析，計數資料采用χ2檢驗，計是資料采用t檢驗，P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 營養評定 (見表1)。

表1 治療組及對照組患者觀察指標的變化

2.1.1 血清白蛋白和血淋巴細胞計數 兩組血清白蛋白濃度均低于正常值(30～50 g/L)，且有下降趨勢，兩組間并無差異，兩組淋巴細胞計數差異也無統計學意義(P＞0.05)。

2.1.2 轉氨酶及血糖 兩組轉氨酶高于正常值，但治療組增高的幅度明顯低于對照組:第8、10天差異有統計學意義(P＜0.05);血糖濃度:兩組都高于正常值，但第10天治療組明顯低于對照組(P＜0.05)。

2.1.3 顱內壓(Icp)和CCS的變化 兩組顱內壓隨傷后時間的延長逐漸降分隨傷后時間的延長逐漸增加，至第10天，治療組的評分明顯高于對照組(P＜0.05)。

2.2 并發癥 治療組在腹瀉、消化道出血、電解質紊亂、高血糖的出現均顯著低于對照組(P＜0.05)。反流、肝腎功能損害兩組雖不存在顯著差異，但治療組亦低于對照組(見表2)。

表2 2組并發癥出現例數比較(例)

3 討論

營養支持的目的是補充熱能和蛋白質，減少負氮平衡，有助于改變代謝反應，降低感染率，改善預后［3］。在重型顱腦損傷早期，腸外營養支持與腸內營養相比，雖能給患者提供更多的熱量和蛋白質，但腸外營養支持的預后并未獲得人們所期望的顯著改觀［4］。作者認為重度顱腦損傷胃腸功能下降也有差異的，判斷胃腸功能實施腸內營養的前提，胃管內飼美蘭法，是一種簡單易行的判斷胃腸吸收功能的方法，從鼻飼糖鹽水開始，序貫飼入百普力、能全力，由少到多，此方法能提高患者對腸內營養劑的耐受能力，減少腹脹、腹瀉等并發癥。早期(傷后36～48 h)給予營養支持對維護機體代謝，保持組織、器官的結構和功能，對減輕繼發性損傷有著重要的意義。在本組研究中，兩組血清白蛋白濃度均低于正常值(30～50 g/L)，且有下降趨勢，兩組間比較差異無統計學意義，作為判定營養狀況指標之一的淋巴細胞計數也比較差異無統計學意義。兩組體重同時降低，表明腸內營養能達到腸外營養同樣的效果，在減輕應激狀態和進行代謝調理方面治療組明顯優于對照組。兩組轉氨酶高于正常值，但治療組增高的幅度明顯低于對照組:第8、10天差異有統計學意義(P＜0.05)。兩組血糖濃度都高于正常值，但第10天治療組明顯低于對照組(P＜0.05)。其原因是腸道內營養特別是葡萄糖經門靜脈系統吸收后，通過肝臟代謝、氧化和異生，并降低應激素水平，可避免血糖濃度的過高。兩組顱內壓隨傷后時間的延長逐漸降低，兩組降低幅度基本相同，差異無統計學意義(P＞0.05);兩組CCS評分隨傷后時間的延長逐漸增加，至第10日，治療組的評分明顯高于對照組(P＜0.05)。說明早期腸道內營養可減輕外傷后機體的高代謝，降低應激素水平，提高免疫力，保護內臟器官功能，可反饋性的調節中樞功能，從而加速神經功能恢復。有研究表明［5］腦外傷早期積極合理的營養支持，能提高機體的細胞免疫功能，增加機體抵抗力，減少并發癥的發生。本研究顯示，早期腸內營養支持能維護腸黏膜結構和功能的完整性，還有助于腸道細胞分泌免疫球蛋白，并能刺激胃蛋白酶和胃腸激素的分泌，保證腸道的免疫及屏障功能;同時還能增加胃腸道的血供，促進胃腸道蠕動，使胃腸功能更早的恢復，加速了創傷修復，對治療和康復起到積極作用。因此，我們研究認為重型顱腦損傷早期腸內營養支持，有利于腦損傷患者盡早獲得必需的營養物質，促進腦損傷后胃動力恢復，改善患者的預后，是嚴重顱腦損傷救治必不可少的途徑。如果胃腸道功能允許，首先應考慮采用腸內營養。

［1］吳湘.顱腦損傷患者早期胃腸內營養的護理.實用診斷與治療雜志，2005，19(3):606.

［2］張翟璐，呂健，戴芳德.顱腦損傷昏迷病人鼻飼并發癥的預防及護理.中華護理雜志，2000，35(3):165.

［3］杭春華，史繼新.創傷性腦損傷后的代謝變化和營養支持.腸外與腸內營養，2003，10(4):232-235.

［4］Klein S，Kinney J，Jeejeebhoy K，et al.Nutrition suppotr in clinal pactice:review of published data and recommendations for future rsearch direction.JPEN，1997，21(3):133-156.

［5］張玉，周杰，季偉，等.超早期胃腸外營養對重型顱腦損傷后負氮平衡的影響.西北國防醫學雜志，2005，26(1):29.