尿微量白蛋白、αl-微球蛋白和轉鐵蛋白在妊娠糖尿病早期腎損傷的應用價值

黎四平 陸小梅 鄒建銘

廣東醫學院附屬石龍博愛醫院，廣東東莞 523325

妊娠糖尿病（GDM）是較常見的一種妊娠合并癥。其發病率呈升高趨勢，目前我國已達1%～5%[1]，它增加了妊娠高血壓綜合征、早產、新生兒低血糖、巨大兒、新生兒呼吸窘迫等的發病率，使孕婦及新生兒的病死率增高，甚至對新生兒有遠期的影響。絕大多數糖尿病發病隱匿，早期無癥狀，許多患者就診時已發生心、腦、腎、眼等多器官繼發癥，糖尿病腎病是糖尿病最常見的微血管慢性并發癥之一。早期糖尿病腎病多屬可逆性，早期發現有利于早期治療，避免出現持續性蛋白尿，腎功能不可遏制地進行性惡化。本研究應用透射免疫比濁法檢測妊娠糖尿病患者尿中尿MA、α1M和TRU的含量，并與正常孕婦及正常人組進行對照，以探討其在妊娠糖尿病腎病早期腎損傷診斷和治療的臨床意義。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2009年1月～2011年3月在筆者所在醫院產科就診的孕婦，其中GDM共66例，GDM的診斷標準[2]：2次或2次以上空腹血糖≥5.8 mmol/L；或75g OGTT：空腹5.6 mmol/L，1 h≥10.3 mmol/L，2 h≥8.6 mmol/L，3 h≥6.7 mmol/L中至少二項達到或超過標準為GDM。年齡22～37歲，孕周27～41周，無其他合并癥，孕前無心血管、泌尿及血液系統病史。正常晚中孕組74例，年齡23～38歲，平均（30.8±4.9）歲，孕前無心血管、泌尿及血液系統病史。對照組為在筆者所在醫院進行健康體檢的健康育齡婦女60例，年齡24～36歲，平均（30.5±4.5）歲，無心血管、泌尿及血液系統病史，半年內未用避孕藥。

1.2 尿微量白蛋白（MA）、轉鐵蛋白（TRU）、αl-微球蛋白（α1M）檢測

全部病例取晨尿20 mL送檢。檢測采用美國貝克曼庫爾特公司提供的IMMAGE800免疫分析儀及配套試劑，以免疫透射比濁法進行檢測。尿MA＞20 mg/L、TRU＞2 mg/L、αlM＞12.5 mg/L為異常。

1.3 血肌酐（Cr）、尿素氮（BUN）檢測

在獲得尿液同時分別抽取股靜脈血，分離血清，采用上海執誠公司提供的試劑，在日立7080生化分析儀上查血肌酐（Cr）、血尿素氮（BUN），血Cr＞98 μmol/L、血BUN＞7.14 mmol/L為異常。

1.4 統計學處理

2 結果

2.1 各組尿MA、αlM、TRU及血Cr、BUN結果比較

GDM組與對照組、正常妊娠組比較，尿MA、αlM、TRU異常率明顯升高（P＜0.01），而對照組及正常妊娠組尿MA、αlM、TRU異常率差異無統計學意義（P＞0.05）。GDM組與對照組、正常妊娠組血Cr、BUN差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 各組尿MAU、αlM、TRU及血Cr、BUN結果比較（±s）

表1 各組尿MAU、αlM、TRU及血Cr、BUN結果比較（±s）

組別 n BUN GDM組 66 21.6±15.7 13.6±11.5 2.9±1.6 71.2±18.9 4.89±2.01正常妊娠組 74 10.4±8.7 7.5±5.6 ≤2 52.7±20.5 4.46±1.89對照組 60 7.7±7.4 6.7±5.1 ≤2 57.4±16.8 4.54±1.92

2.2 各組尿MAU、αlM、TRU及血Cr、BUN水平異常率結果

GDM組尿MA、αlM、TRU的異常率與血Cr、BUN比較差異有統計學意義（P＜0.01）。見表2。

表2 各組尿MAU、αlM、TRU及血Cr、BUN水平異常率比較（%）

3 討論

妊娠糖尿病（gestational diabetes mellitus，GDM）是指妊娠前無糖尿病和糖耐量異常，在妊娠期發生或首次發現的糖尿病或糖耐量異常，包含了一部分妊娠前已患有糖尿病但孕期首次被診斷的患者。妊娠合并糖尿病會導致妊娠過程復雜，容易出現并發癥，對孕婦及圍生兒危害較大，可引起胎兒生長異常，流產、死產率及新生兒并發癥和死亡率增高。由于過多的葡萄糖促進結構蛋白的糖基化，進一步反應產生進行性糖化終末產物，糖化終末產物與糖化膠原蛋白進一步交聯，形成大分子的糖化產物，激活巨噬細胞和內皮細胞發生反應，使血小板粘附性增加，基底膜發生形態和功能的障礙，引起微血管和小血管病變，是導致多器官損害的基礎。GDM可因妊娠而導致腎功能惡化，故應高度重視妊娠期糖尿病腎病的診治及預防妊娠糖尿病患者發展成糖尿病腎病。糖尿病患者大多數都并發腎微血管病變，Pettitt等[3]報道GDM導致新生兒代謝綜合征、高血壓、2型糖尿病及肥胖的發病率增高，并且大多數在其兒童時期就已發生血壓升高、胰島素抵抗和BMI增大。

糖尿病腎病的防治在臨床上日益受到重視[4-6]。眾多學者致力于研究探索各種用于反映糖尿病腎功能損害不同階段的敏感性、特異性指標以及2型糖尿病腎病早期診斷的標志物。近年來，通過尿系列微量蛋白的研究來了解腎臟功能和病理情況已成為腎臟病研究的重要環節。國內外在臨床實驗檢查中，采用尿系列微量蛋白檢測腎功能，可以初步判斷腎小管或腎小球是否受損[7-9]。早期診斷腎臟疾病，明確腎臟受損的部位和程度，進行療效觀察和預后判斷，具有取材方便、無創傷，可連續追蹤隨訪等優點[10]。

MA是一種中分子蛋白質，是腎小球早期損害的標志物，它發生于疾病的早期。在腎組織學或結構改變之前即可檢出。本研究中66例GDM組患者尿MA明顯高于正常妊娠組和對照組（P＜0.01），表明MA是診斷腎小球早期損傷的敏感指標。

TRU是一種在體內轉載鐵分子的蛋白，相對分子質量為76 500，屬中分子蛋白。正常情況下TRU不能自由通過腎小球濾過膜屏障上皮細胞裂隙膜，只有在各種致病因素的作用下，腎小球濾過膜屏障受損，TRU才能通過腎小球基底屏障和上皮細胞裂隙膜進入尿液，因此，尿TRU是反映腎小球濾過功能不全的指標。本研究結果顯示GDM組尿TRU異常率明顯高于正常妊娠組和對照組。

αlM相對分子質量24 800～31 000，游離αlM占30%～60%，與IgA結合者占40%～70%。游離αlM能通過腎小球，被腎小管吸收和代謝，而結合型αlM不能通過腎小球，正常時尿中為零。各種腎小管吸收障礙疾病，早期即有尿αlM增加，αlM對不同的pH值均比較穩定，其產生量較穩定，尿中排泄量大，故測定準確性高，是目前評價腎小管功能較敏感的指標。本研究結果顯示GDM組尿αlM含量明顯高于正常妊娠組和對照組；而多種指標的聯合檢測有利于提高檢出的陽性率及判斷損傷的部位。

血Cr、BUN作為反映腎功能損害的指標已使用多年，現在仍然是一些醫院用以反映腎功能損傷的最基本和最常用的生化指標，但因其敏感性較低，加之腎功能儲備量大，當Cr、BUN升高時，腎功能下降已超過50%以上，用于檢測妊娠糖尿病腎損傷陽性率低，易發生誤診和漏診。本研究結果顯示，在GDM尿MA、αlM和TRU已升高，說明GDM已造成腎血流量的減少，使腎臟發生缺氧缺血，腎小球濾過率及尿量減少，造成腎小球濾過功能和腎小管重吸收功能障礙，但血Cr、BNU沒有明顯變化。因此，血Cr、BUN不能作為檢測輕度或早期腎功能損傷的有效指標。

綜上所述，尿MA、αlM與TRU聯合檢測是GDM早期腎功能損傷監測的靈敏、方便、有效的指標，并可以為臨床分析腎臟損傷部位，確定腎臟損傷程度及療效觀察提供可靠依據，而且連續監測對于及時發現腎功能損傷，早期防治腎功能損傷，避免腎功能損傷的不可逆進展，降低終末期腎功能衰竭的發生具有重要的臨床價值，值得在臨床推廣應用。

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