甲亢性心臟病56例臨床特點分析

羅燕堃 李蘊瑤

廣東省佛山市南海區黃岐醫院內科，廣東佛山 528248

甲狀腺功能亢進（簡稱甲亢）性心臟病是指甲亢時過量的甲狀腺激素對心臟的直接毒性作用或通過兒茶酚胺的間接影響而引起心律失常、心臟擴大及心力衰竭等，常引起勞動力喪失甚至死亡。甲亢性心臟病在臨床上易被誤診為冠心病、風濕性心臟病、肺源性心臟病、病毒性心肌炎等[1-2]，從而延誤治療。本研究現將筆者所在醫院2002年5月～2010年5月收治的56例甲亢性心臟病分析，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2002年5月～2010年5月期間因甲亢入院治療患者共204例。因甲亢性心臟病（占同期所有甲亢患者27.4%）56 例，其中男20例，女36 例，年齡26～87歲，男性平均年齡（57.3±21.1）歲，女性平均年齡（59.0±16.0）歲。其中 2例患者曾在入院前被診斷為冠心病并長期按冠心病治療，療效不佳。病程最長達20年，最短僅有 10 d，男性平均病程（6.25±3.91）年，女性平均病程（9.39±6.40）年，平均病程 （8.00±5.52）年。

1.2 診斷依據

在甲亢的基礎上，加上以下其中一項即可診斷甲亢性心臟病[3]：①心律失常：常有房顫、早搏等，除外竇性心動過速；②心臟擴大；③心力衰竭；④排除冠心病、高血壓性心臟病等其他器質性心臟病。

1.3 統計學處理

癥狀采用描述性統計，死亡率用百分比統計。

2 結果

2.1 甲亢臨床表現構成（表1）

表1 甲亢性心臟病臨床表現（n，%）

2.2 甲亢性心臟病心電圖及心臟彩超表現（表2）

表2 甲亢性心臟病患者的心電圖及心臟彩超表現（n，%）

2.3 治療與預后

本組患者均給予抗甲狀腺藥物治療， 對竇性心動過速無明顯心力衰竭者加用心得安10～20 mg，每 6～8 小時一次；房顫合并心力衰竭者給予西地蘭0.2～0.4 mg， 1～2次/d，連續5～7 d，改善心力衰竭后，即加用美托洛爾，從小劑量12.5 mg，每天2次用起，以盡快控制心率，隨后予地高辛維持，并加大美托洛爾用量為25 mg，2次/d；心力衰竭嚴重者予呋塞米10～20 mg 利尿；對于室性心律失常者使用利多卡因治療。經過 10～14 d的常規治療，心臟情況明顯改善 30 例，占53.6%，部分癥狀消失 22例，占 39.3%，無明顯改善4 例，占7.1%。有 5例死于住院期間， 其中3 例因重度心力衰竭死亡，2例并發肺部感染、呼吸衰竭死亡，1例因合并腦出血死亡，死亡率約為8.9%。

3 討論

甲狀腺功能亢進癥是由于甲狀腺分泌過多的T3、T4所致，可累及多個器官，心臟是甲狀腺激素的主要靶器官，它使心肌收縮力增強、心血管阻力降低、心輸出量增加，導致心律失常、左室肥厚及心室功能障礙（甲亢性心臟病）[4]。甲亢性心臟病在甲亢患者中的發病率大概為10%～20%[5]。本組資料甲亢性心臟病發病率為27.4%，稍高于文獻報道，可能受本組資料為住院患者的統計資料，而住院患者多為病情嚴重、并發癥多者所影響。根據資料報告，甲亢性心臟病的病情決定于患者的年齡、性別，毒性的程度及病程。本組中男女平均年齡均在 55 歲以上，提示甲亢性心臟病在中老年甲亢患者中居多，考慮與中老年患者心血管儲備能力下降有關。本組中男 20 例，占 35.7 %，女36 例，占 64.3%，甲亢在男性的發病率較低，病情相對嚴重，且合并心臟疾病的百分率較高[6]。

甲亢性心臟病患者多有高代謝綜合征、突眼征、甲狀腺腫大等的甲狀腺機能亢進的表現，而部分老年人以淡漠型甲亢為表現，見表1。本組中有2 例患者（男、女各1 例）僅出現心房顫動為唯一表現，開始被誤診為冠心病。1例女性出現失眠、多夢、焦慮、竇性心動過速、房早開始被誤診為更年期綜合征。

甲亢性心臟病的心血管癥狀主要有心悸、氣促、胸悶、心力衰竭、心律失常，嚴重者可發生心跳驟停。本組患者心律失常共54例，占96.4%，其中房顫患者32例，占甲亢性心臟病患者57.1%。甲亢患者由于增高的血甲狀腺激素濃度和低的TSH介導[7-8]，容易發生心房顫動，4%～20%的患者出現心房顫動伴快速心室反應[9-10]，本組心房顫動發生率明顯高于臨床報道，與本組患者均為住院患者心功能較差有關，且心房顫動可致心功能惡化。某些非典型及老年亞臨床型甲亢患者，房顫可能是主要的乃至是唯一的臨床表現，因此，對不明原因房顫者，需注意考慮到甲亢性心臟病。甲亢性心臟病患者因過量的甲狀腺激素直接作用于心肌細胞膜內側面的甲狀腺素受體，心肌代謝和耗氧過程加快，使得各種心肌纖維不應期縮短，導致其他快速性心律失常[11]。有研究資料顯示室性早搏占甲亢性心臟病律失常的14.38%～21.65%[12]。而本組12 例，占甲亢患者的21.4%，與文獻報道相仿。甲亢高代謝狀態存在的明顯高動力循環狀態，如收縮壓升高、脈壓增大、心率增快、心臟收縮功能增強等，以滿足外周組織的需要。導致心臟因長期負荷過重而出現其功能和形態均相繼改變，出現代償性心臟肥大，引起心衰，表現為全心衰竭，以右心衰竭為主[13]。本組患者中心力衰竭占 26.1%，超聲心動圖可見：30 例（53.5%）出現心房增大，13例出現心室增大（23.2%），而部分患者無心力衰竭的表現，因為甲亢患者可通過多種機制最終導致血容量明顯增多，回心血量也隨之增加，而使心房、心室容積增大，瓣膜出現相對性的關閉不全，心臟代償而無心力衰竭的表現[14]，本組中有典型心力衰竭臨床表現及體征者14 例，占 25%，其中 6例超聲心動圖表現有心房、心室擴大但LVEF仍在正常范圍，所以甲亢心心力衰竭的診斷不能僅靠一項輔助檢查，而要綜合患者的臨床癥狀、體征和輔助檢查才能作出診斷。

甲亢患者由于心率增快；心肌收縮力增強，外周阻力減少，心臟處于高排低阻狀態，回心血量增加，使心臟負荷加重，易出現心力衰竭，尤易出現右心力衰竭，應用洋地黃及血管擴張劑效果欠佳，經抗甲狀腺治療和合并使用利尿劑及β受體阻滯劑可取得良好的療效[15]。雖然使用β受體阻滯劑能很快緩解甲亢心患者的的心悸、焦慮、震顫等癥狀，但當合并心衰需謹慎使用β受體阻滯劑，主張在控制心衰后小劑量使用，并密切觀察心功能情況。甲亢性心臟病心絞痛發作時應首選鈣離子拮抗劑。此外ACEI類藥物有改善甲亢性心臟病患者心室舒張功能的作用[16]。

部分甲亢性心臟病患者因為癥狀不典型容易誤診及漏診，易誤診為心血管性疾病如冠心病、高心病、肺心病等；而對心血管疾病合并甲亢者，忽視了原有器質性心臟病的相關檢查，并誤診為甲亢性心臟病。所以在門診工作中應重視對患者進行詢問病史，體格檢查、結合輔助檢查，追蹤可疑病例，盡量避免誤診和漏診。不要等到患者出現心力衰竭、心律失常等方面的問題時就診，延誤病情。因此，對甲亢表現不典型的60歲以上的老年人，如心臟方面有下列情況者，應考慮存在本病的可能：①不明原因和治療效果欠佳的心房顫動；②無法解釋的心動過速，特別要重視靜息狀態下的心動過速。③原因不明的右心衰竭，或有循環時間不延長的心力衰竭，洋地黃類制劑療效不佳；④患有器質性心臟病，常規治療效果差者[17]。⑤脈壓差增大者。建議對既往無心血管疾病者、新發的心房顫動者可常規行甲狀腺功能檢查以排除甲亢性心臟病[18-19]。明確診斷后及時予抗甲亢治療，防止過多甲狀腺激素對心臟的進一步影響，改善患者的生活質量，從而降低甲亢性心臟病的發病率和死亡率。

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