502例剖宮產手術指征的臨床分析

吳芳

1 資料與方法

選擇我院產科2007年10月至2009年9月共住院分娩的所有剖宮產病例，對所有病例相關資料歸納總結，分析剖宮產率，剖宮產指征構成比，探討高剖宮產率的原因，當同一病例有幾個指征時，本資料統計第一指征，并統計構成比。統計學處理采用x平方檢驗

2 結果

兩年間我院共住院分娩1069例，剖宮產502例，剖宮產率46.96%，剖宮產指征及構成比及位序見表1

表1 2年間502例剖宮產指征及構成比

3 討論

本文資料顯示我院剖宮產率高達46.96%，明顯高于WHO提出的標準，我院剖宮產率最高是“瘢痕子宮”，近年來以瘢痕子宮為剖宮產指征有逐漸上升趨勢，在我院已成為首位指征，占剖宮產的22.71%［1］，要想降低我院剖宮產率首先是要嚴格掌握第一次剖宮產指征，減少瘢痕子宮的形成，二是要轉變一次剖宮產次次剖宮產［2］，在我院也是如此。的確瘢痕子宮長時間陰道試產存在子宮破裂危險及母嬰生命安全的風險，易導致醫療糾紛，因此醫患雙方溝通分娩方式時，大多數醫生意見更順向直接手術以保障母嬰安全，醫方寧愿承擔在手術的風險，而不愿承受可能有醫療糾紛的風險，本文資料中所有病例入院后，均建議再次剖宮產，說明醫方有重要因素。瘢痕子宮再次足月妊娠經陰道分娩可行性還是有的，筆者認為:1本次妊娠距前次剖宮產＞2年，2骨盆內外測量正常胎兒估重＜3500 g，3前次剖宮產指征不存在，而此次又沒有新的指征，4患者愿意陰道試產并簽知情同意書，并根據先露高低、宮頸成熟度在嚴密監護下進行陰道試產。

因胎兒窘迫而行剖宮產者我院占15.33%，我院因胎窘剖宮產的有診斷過度情況.常出現下列情況:1單一的NST:無反應或胎心率基線偏高或偏低予吸氧半小時左側臥位等簡單處理后NST仍無改善趨勢的，2在產程觀察中發現羊水Ⅱ～Ⅲ在短時間不能經陰道分娩而無胎心率異常的3產程經入活躍期后宮縮時胎心率下降在短時間不能經陰道分娩的.以上這些對胎兒窘迫有診斷過度導致術前術后胎兒窘迫診斷符合率較低，如NST無反應可進一步OCT或行胎兒頭皮血樣檢測且已公認大多數病例中胎糞污染是成熟的胃腸道表現而不是胎窘的標志，經入活期后胎頭下降過程中受壓而產生的迷走神經張力變化引起的暫時性胎心率異常等等總之應對胎盤，臍帶，羊水，母體狀況等多因素多指標的分析，而不只憑單一的變化而做出診斷，這些都導致剖宮產率上升。

近年來，由于生活水平的不斷提高，孕期營養的過剩，巨大胎兒的發生率逐漸增多，在我院占13.75%占據第三，我院對胎兒的估重采用方法是宮高×腹圍+200為主。術前術后的符合率60%，對40%這部分病例仍有降低的可能。由于巨大兒在分娩過程中易發生顱內出血，肩難產，臂叢神經損傷等對醫患雙方是個考驗，巨大兒剖宮產率的升高和醫患雙方是有關系的1患方由于孕婦害怕巨大兒造成產程長，疼痛加劇，再一害怕經試產后巨大兒娩出困難再行剖宮產“受了兩次罪還不如一次剖宮產算了，所以在醫患溝通時大部分拒絕陰道試產，少部分同意試產中途又轉為剖宮產很難堅持到底2醫生方面:部分經過試產的活躍期后因胎兒較大因頭位難產再建議剖宮產時招致了孕婦及家屬的指責和不滿且這時胎頭下降到中骨盆以下手術的難度加大(取胎頭困難子宮切口延長撕裂等)增加了醫生的心里壓力這都導致了剖宮產率的上升要降低這部分的剖宮產率首先1做好巨大兒的預測工作除了采用宮高腹圍還要根據雙頂徑股骨長頭圍腹圍綜合考慮不能采用單一的手段2對估重＜4300 g宮頸條件成熟的仍要建議試產3做好產前檢查指導孕婦合理膳食及早發現妊娠期糖尿病減少巨大兒的發生。

因社會因素剖宮產在我院占12.95%［3］也是剖宮產率上升的一個重要原因，由于陰道分娩是動態過程且易發生各種難以預測的情況的醫療糾紛增加給產科醫生造成心理壓力較大，為避免不測，如家屬要求手術則放寬指征以自保，而產婦及家屬認為剖宮產對孩子安全，孩子將來聰明，孕婦害怕分娩疼痛害怕陰道分娩身體會變形、陰道會松弛。還有少數人存在重男輕女或擇良辰吉日要求剖宮產等等導致剖宮產率升高。

在胎心率正常，羊水清并維持有效的宮縮情況下對于頭位難產要進行充分試產要，經改變體位 在宮縮時徒手轉動胎頭使之轉枕前位而不必過早做出診斷并手術。

總之剖宮產率升高的原因與醫患有關，我們認為應在全社會進行大力宣傳，提倡自然分娩。我們應對孕婦及家屬正確引導，大力宣傳陰道分娩的好處，創造選擇陰道分娩良好和諧社會環境可降低剖宮產率。

［1］ 常瑩.剖宮產率的變化及剖宮產原因分析.中國婦幼保健，2009，24(3).

［2］ 段成鋼，章宇.上海剖宮產率影響因素研究.中國婦幼保健，2009，24(3).

［3］ 劉銘，段濤.胎糞污染羊水處理中國實用婦科與產科雜志，2010，26(2).