不同孕周早發型重度子癇前期期待治療圍生結局的比較

崇慶國，王 鋒

江蘇省鹽城市第三人民醫院婦產科，江蘇鹽城 224001

重度子癇前期是產科的嚴重并發癥，可危及母嬰生命，除藥物期待治療外，適時終止妊娠是搶救重度子癇前期的唯一治愈方法，但圍生兒因其不成熟所致的患病率和死亡率也較高[1]，因此，如何處理早發型子癇前期，平衡母體并發癥與胎兒尚未成熟之間的矛盾，是產科醫師面對較為復雜的難題。本文回顧性分析不同孕周早發型重度子癇前期期待治療患者的臨床資料，比較圍生結局差異，探討合適的期待治療時間及終止妊娠時機，現報道如下：

1 對象與方法

1.1 研究對象

2002年1月～2010年12月我院收治的早發型重度子癇前期患者135例，均符合重度子癇前期診斷標準[2]。其中，年齡最小23歲，最大42歲，平均（28.45±3.47）歲。排除妊娠合并慢性高血壓、慢性腎炎、腎病綜合征患者。將患者分為三組，A 組：入院時孕 24～27 周（40 例）；B 組：孕 28～31 周（45例）；C 組：孕 32～33 周（50 例）。

1.2 治療方法

主要治療原則是休息、鎮靜、解痙、降壓、合理擴容和必要時利尿、密切監測母兒狀態等。若出現孕婦嚴重并發癥（子癇、腦血管意外、心衰、肝腎功能嚴重損害、重度低蛋白血癥、腹水、HEELP綜合征、DIC、胎盤早剝等）或胎兒宮內窘迫，甚至胎死宮內時，及時終止妊娠。孕齡未足34周的患者引產前或剖宮產前予以地塞米松肌內注射促進胎肺成熟。終止妊娠指征包括：血壓控制不滿意；孕婦出現嚴重并發癥；胎兒監護提示胎兒窘迫；B超檢查臍動脈舒張末期血流缺失或反流；孕周達34～36周胎兒成熟。

1.3 觀察指標

發病孕周、期待治療時間；孕產婦嚴重并發癥發生情況；圍生兒結局（胎兒及新生兒死亡率、Apgar評分）。

1.4 統計學處理

采用SPSS 12.0統計軟件對計數資料采用比率進行感染率描述，應用χ2檢驗或精確概率法進行檢驗；對計量資料以均數±標準差（x±s）表示，應用 F、t檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 三組孕婦期待治療時間、嚴重并發癥發生率的比較

三組中，A 組期待治療時間為（10.67±6.56）d、B 組為（17.34±6.13）d、C 組為（7.34±3.67）d，三組間差異有統計學意義（F=5.45，P＜0.05）；B 組期待治療時間最長，與 A、C 組比較，差異有統計學意義 （t=5.56、7.78，P＜0.05）。A組出現嚴重并發癥12例（胎盤早剝2例，子癇2例，產后出血6例，腎衰竭2例），發生率為30.00%（12/40）；B組出現嚴重并發癥5例，發生率為11.11%（5/45）；C組出現嚴重并發癥6例,發生率為12.00%（6/50）。A組發生率最高,與B、C組比較，差異有統計學意義（χ2=6.12、5.11，P＜0.05）。 見表 1。

表1 三組孕婦期待治療時間、并發癥情況的比較

2.2 三組圍生兒結局情況的比較

三組中胎兒及新生兒死亡率隨著發病孕周延長而下降，其中A組胎兒及新生兒死亡率為 70.00%（28/40）、B組為11.11%（5/45）、C 組為 8.00%（4/50），A 組死亡率最高，與 B、C組比較差異有統計學意義（χ2=23.34、24.78，P＜0.05）；B、C 組比較差異無統計學意義（χ2=1.23，P＞0.05）。Apgar評分A、B、C 組分別為（5.67±2.12）、（7.75±1.89）、（8.13±1.24），A 組最低，與B 組、C 組比較差異有統計學意義 （t=4.23、5.23，P＜0.05），B、C組比較差異無統計學意義（t=1.09，P＞0.05）。 見表 2。

表2 三組胎兒及新生兒結局情況的比較

3 討論

早發型重度子癇的病因及發病機制至今尚未完全清楚，因而在治療方面也尚無重大性突破，目前治療方案是在以糾正其病理及生理為基礎，確保母嬰安全的前提下，盡可能延長孕周，以有效降低圍生兒嚴重并發癥的發生率。針對部分病情危重、藥物治療效果不明顯的患者，需盡早終止妊娠，預防孕產婦嚴重并發癥的發生，但此舉卻能增加圍生兒的發病率及病死率。因此，平衡期待治療時間及適時終止妊娠對降低孕產婦及圍生兒死亡率有重要意義，但適合的終止妊娠時間對于早發的子癇前期卻無明確的界定[3]。

本組資料觀察結果顯示孕24～27周的A組患者，期待治療雖可以延長孕周，但是新生兒Apgar評分最低為（5.67±2.12）分，胎兒及新生兒死亡率高達70.00%，母體嚴重并發癥的發生率也達30.00%，圍生結局差，因此，對于孕＜28周者，期待治療難以達到改善圍生結局的目的。發病孕周為29～31周的B組患者，期待治療時間長達（17.34±6.13）d，在孕產婦嚴重并發癥發生情況及圍生兒結局情況的比較上，與C組無明顯差異，提示期待治療可以達到改善圍生結局的目的。對32～33周的C組期待治療也延長孕周，但圍生結局與B組比較并無明顯改善。近年來的研究表明，發生在妊娠32周以前的子癇前期引起的孕產婦死亡率是足月以后發生的子癇前期的20倍[4]。Withagen等[5]對574例妊娠＜32周的重度子癇前期患者采取不同時間的期待治療，結果發現，保守治療2周不但能減少新生兒重癥監護率和新生兒顱內出血的發生率，還降低了新生兒呼吸障礙的風險，且該法治療下的孕婦所分娩的兒童呼吸道急、慢性疾病發生率明顯少于未經期待治療患者所分娩的兒童，說明期待治療還可以明顯改善子代的遠期預后。早發型重度子癇前期患者妊娠達32周以上，胎肺已基本成熟，同時隨著圍生醫學的發展和監護技術的進步，可以顯著提高早產兒甚至極低體重兒的成活率，并使他們的產后生長速度接近宮內水平。合并癥及死胎可隨著孕周的延長隨之增加[6]，因此對孕齡已滿32周的孕婦不必過分強調保胎，可考慮終止妊娠[7]。

總之，對早發型重度子癇前期患者的期待治療應采取個性化治療，尤其是孕29～31周早發型重度子癇前期患者期待治療能明顯改善母兒結局，終止妊娠時應綜合考慮孕周、母體并發癥、胎兒宮內發育情況、新生兒預后及NICU的水平，以有效降低母嬰并發癥。

[1]嚴淑萍,郭瑞霞.早發型重度子癇前期的治療進展[J].中國婦產科臨床雜志,2009,10(3):237-238.

[2]樂杰.婦產科學[M].6版.北京:人民衛生出版社,2004:99.

[3]楊芳,謝穗.早發型重度子癇前期的研究進展[J].中國醫藥導報,2009,6(30):15-16.

[4]Von Dadelszen P,Magee LA,Roberts JM.Subclassification of preeclampsia[J].Hypertens Pregnancy,2003,22(2):143-148.

[5]Withagen M,Wallenburg H,Steegers E,et al.Mobidity and development in childhood of infants born after temporizing treatment of early onset preeclampsia[J].BJOG,2005,112(7):910-914.

[6]王敬.早發型重度子癇前期終止妊娠的時機及方式[J].濟寧醫學院學報,2009,32(6):417-418.

[7]劉毅,李艷.64例重度子癇前期的臨床分析[J].現代臨床醫學,2008,34(1):28-29.