PICC置管術后穿刺點分泌物的產生原因及處理探討

張苑菁

廣州醫學院第一附屬醫院海印院區，廣東廣州510230

目前PICC（peripherally inserted central catheter）置管術的應用日益廣泛，在置管24 h內更換首次敷料后一般每周更換1次。筆者近7年來在臨床進行了大量PICC敷料的觀察和更換，住院患者每天至少3次觀察其穿刺肢體包括敷料的情況，每周更換約30～50人次。觀察記錄項目：敷料有否松動、穿刺點周圍有無紅腫、有無分泌物及分泌物性質、痛感等情況。觀察中發現，PICC置管術后患者穿刺點產生分泌物根據其性質可分為血性或非血性分泌物，前者多見于置管術后1～2周內，而后者則多見于術后1周后特別是春夏兩季；采用敷料更換時予以徹底清除穿刺點分泌物的干預方法，效果較好，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2011年1月～2011年8月在筆者所在醫院住院的PICC置管術后患者共57例114次，年齡18～85歲，男36例72次，女21例42次，僅2例在外院置管，其余55例均在筆者所在醫院置管，留置導管時間21 d～1年。

1.2 方法

PICC置管術后24h內必須予以第1次維護（即敷料更換），以后一般每周1次。敷料更換前首先觀察穿刺點有無分泌物、性質，應用疼痛評分尺，評估維護前后穿刺點局部疼痛程度評分。

2 結果

2.1 非血性分泌物換藥前后患者痛情況比較

觀察發現分泌物有血性或非血性分泌物，以非血性分泌物為常見。見表1。

表1 非血性分泌物換藥前后患者疼痛情況比較[n（%）]

2.2 血性分泌物換藥前后患者疼痛情況比較

患者穿刺點局部疼痛程度評分，維護前后比較。見表2。

3 討論

PICC置管術后敷料更換頻率一般均為每周1次；其穿刺

表2 血性分泌物換藥前后患者疼痛情況比較[n（%）]

點的分泌物性質可分為血性分泌物和非血性分泌物。前者多見于置管術后1～2周以內，腫瘤血液患者由于自身凝血機制障礙故術后在穿刺點未愈合前滲血量較多，即使滲血停止，在術后6 h以后常規熱濕敷上臂及輕微活動如抓握橡皮小球等時候，也會出現滲血，當血液凝為固體即血痂，不及時清除的血痂會隨著水分的減少變得尖硬，尖硬的血痂壓在穿刺點即新鮮傷口上不但發生疼痛而且可能刺破敷料導致感染，不要忘記“血是細菌最好的培養基”！所以為避免感染，在PICC置管術后2周內理應根據患者個體情況增加敷料更換頻率，可達每周2～3次或以上[1]。后者即非血性分泌物則常發生在置管術后1周之后，筆者認為有以下兩個原因：①機械性無菌性炎性分泌物即PICC管管道不斷刺激穿刺點的皮膚及血管黏膜所產生的分泌物；②汗痂。此種情形尤其是春夏兩季較為常見，春天濕度較高水分積聚，夏天氣溫炎熱出汗增加，盡管筆者所在醫院統一采用公認質量最佳的透氣敷料進行更換，還是妨礙皮膚自由呼吸，出汗后汗液不能正常揮發皮膚亦沒有每天清潔消毒，汗液唯一的出路是濃縮堆積在最低位即穿刺點周圍，形成汗痂，不及時清除的汗痂易呈圈襪狀緊密包裹PICC管的管道，尖硬的汗痂可以產生痛感以及刺穿敷料導致感染。所以為避免感染，在PICC置管術后依照患者具體需求春夏兩季酌情增加敷料更換次數可達每周2次或以上[2-3]，個別汗腺發達的患者秋冬兩季時敷料更換頻率是4～5 d/次。

本研究發現，PICC置管術后穿刺點分泌物以非血性分泌物較為常見，在青壯年患者于春夏季敷料更換時出現機率最大，應與這類人群新陳代謝旺盛有關。粘附在PICC管的分泌物，讓患者上肢在輕微活動時常伴有疼痛感覺，導致其自行制動，產生焦慮不安等情緒。患者之間交流時對此不良感受的信息不斷強化，進而動搖他們戰勝疾病的信心。因他們活動范圍廣泛、教育程度較高，言行產生的影響較其他患者更為深遠。疼痛是與存在或潛在的組織損傷有關的一種不愉快的主觀感覺或情感體驗。機體受到外界各種致傷因子的作用發生組織器官形態或功能障礙即為創傷，疼痛是創傷引起的結果之一。疼痛這一有害刺激會引起機體各系統發生防御反應，但若疼痛得不到有效緩解，可對機體各系統產生有害影響，不利于患者的治療和康復[4]。PICC穿刺置管術對患者而言也是一種創傷-最直觀最明顯就是穿刺點。

評估是疼痛處理的關鍵，以患者的主訴為第1步，評估不僅可以識別疼痛的存在，還有助于疼痛治療效果的評估。疼痛的全面評估包括對疼痛強度、頻率、性質、部位和使其加重或緩解因素的詳細描述。醫護人員也可成為疼痛處理的障礙，有的缺乏適當的疼痛評估與處理的知識和技能，在工作中沒有使用疼痛評估工具常規地評估和記錄疼痛[5-6]。疼痛評分的目的是幫助醫護人員判斷何時進行止痛治療[7]。本研究根據疼痛評分的結果，給患者實施PICC置管術后敷料更換時予以徹底清除穿刺點分泌物的干預方法。本研究提示，男女患者痛感減輕程度前后比較，差異有統計學意義（P＜0.01），即采用敷料更換時予以徹底清除穿刺點分泌物的干預措施，可以使痛感減輕。

徹底清除穿刺點分泌物的筆者心得：①完成常規消毒步驟。②使用碘伏或生理鹽水棉球充分濕潤浸泡穿刺點分泌物，將此棉球丟棄。③以生理鹽水棉球輕抹戴無菌手套，注意左右拇中食三指洗凈滑石粉，將此棉球丟棄。④以左手中食兩指按緊一無菌棉球于穿刺點及拇指壓著外露的PICC管，固定穩妥勿使導管脫出。⑤以右手拇食兩指輕輕清除分泌物。⑥重新以碘伏消毒1次以上，若置管術后2周內及或有出血傾向者予一小干棉球壓于穿刺點并予無菌膠布固定。⑦貼上敷料。經比較此法簡單易行。

舒適護理模式是臺灣醫學專家蕭豐富先生提出的，其理念是使人在生理、心理、社會、靈魂上達到最愉快狀態或減輕痛苦和不愉快的程度，真正從生理、心理、社會、精神4個方面達到舒適的目的[8]。舒適護理是一種整體的、個體化的、創造性的、有效的護理模式[9-10]。

疼痛給患者帶來身心的痛苦，PICC置管術后疼痛是一個復雜的臨床過程，應在醫護人員正確評估的基礎上進行合理的醫護干預，但部分醫護人員仍缺乏主動評估患者疼痛的意識，錯誤地認為疼痛是置管術后的正常現象，忽視非藥物護理干預在術后疼痛處理中的作用[11]。綜上所述，筆者認為在PICC置管術使用日益廣泛的今天，解除或減輕PICC置管術后疼痛理應成為護理工作的一項重要內容，護士必須注意自己的態度和信念，防止不良態度和信息造成對疼痛處理的障礙[11]；盡管絕大多數的患者評分為3分或以下只屬于輕度疼痛，容易被忽視，但是此種由分泌物尤其非血性分泌物所導致的疼痛是持續漫長的，甚至呈陣發性加劇的。此項護理干預操作簡單易行有效并不增加額外的費用，它能使患者更輕松地從容地繼續接受放療和（或）化療。

醫院推行“以患者為中心”的醫療服務理念，目前又熱烈開展的行風評議暨“三好一滿意”活動，在保證護理質量的前提下能使患者的痛苦減輕及舒適提高，毋庸置疑是值得提倡和推廣的措施。

[1] 姜美霞，付星華，馬惠敏.PICC置管術后兩種敷料使用效果比較[J].黑龍江醫學，2008，8（32）：620.

[2] 王虹，王愛，劉淑娟.夏季U型敷料在PICC中的應用[J].中國誤診雜志，2008，12（8）：8619-8620.

[3] 馮苑.PICC換藥常見并發癥及護理對策[J].臨床和實驗醫學雜志，2008，12（7）：199.

[4] 魏顯招，田徑，陳盛新.創傷疼痛的藥物處理進展[J].藥學實踐雜志，2008，6（26）：401-404.

[5] 李漓，劉雪琴.老年人疼痛的處理與護理[J].中華護理雜志，2004，3（39）：212-214.

[6] 韓潔，劉欣梅.老年人疼痛的評估與處理[J].中華護理雜志，2004，3（39）：210-212.

[7] 何勇，李志強，刁力.連續靜脈鎮痛泵用于開胸手術后止痛治療的評估[J].中國醫學創新，2010，7（26）：113.

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[9] 紫竹果，姚艷妮.舒適護理在骨科病房中的應用[J].家庭護士，2007，5（11C）：139.

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[11] 林紅，邵立平，馮娜，等.非藥物護理干預在老年患者術后疼痛處理中的作用 [J].中國老年學雜志，2008，4（28）：787-788.