腺樣體切除手術前后聲導抗檢查結果比較

單 鯤 談齊峰 余志能

（新疆醫科大學第五附屬醫院耳鼻咽喉—頭頸外科，新疆 烏魯木齊 830011）

腺樣體肥大是耳鼻喉科臨床常見的兒童期疾病，容易引發兒童分泌性中耳炎、慢性鼻竇炎、阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征等疾病。同時還可導致顏面部發育障礙以及全身系統發育遲緩[1]。

分泌性中耳炎（secretory otitis media，SOM）也是耳鼻喉科臨床常見病，兒童發病率高于成人，是導致兒童聽力障礙的常見原因。SOM的發病基礎是咽鼓管功能不良，而在兒童期導致咽鼓管功能不良的主要原因就是腺樣體肥大。因此，也是SOM發病的重要因素[2]。

由于兒童理解、配合、語言表達能力差，各項主觀評價及檢查方法缺乏統一評價標準。而聲道抗檢查則是一種客觀的檢查方法，SOM的早期階段僅有中耳腔氣壓的改變，而聲導抗檢查是反映中耳腔氣壓變化的敏感檢測方法，同時還能反映出鼓膜、聽骨鏈的情況變化。它能夠在早期就比較準確的反映出SOM的情況。同時其又具有方便、快捷、無創、敏感的特點，方便臨床上對于兒童患者使用。所以聲導抗測試對分泌性中耳炎的早期診斷具有較高的臨床診斷價值[3]。

為探討兒童腺樣體肥大與分泌性中耳炎發病的關系及腺樣體刮除術對SOM的治療效果，對82例腺樣體肥大患兒臨床資料進行分析，報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

1.1.1 入選標準：0～14歲；經鼻咽部CT或鼻內鏡檢查明確腺樣體肥大；接受手術治療。

1.1.2 排除標準：本組排除各種先天性疾病、急性化膿性中耳炎、感音神經性耳聾病例。

1.1.3 一般資料：經上述入選及排除標準篩選，收集新疆醫科大學第五附屬醫院2007年1月至2009年1月期間收治的82例腺樣體肥大患兒，所有患兒均經鼻咽部CT、電子鼻咽鏡檢查，均確診為不同程度的腺樣體肥大。入選82例患兒中，男性48例，女性34例，年齡2～14歲，中位數年齡6.6歲。

1.2 診斷標準

按Liden/jerger分類法[4]分為5型：A型，正常型；As型，聲導納減低型；Ad型，聲導納增高型；B型，平坦型；C型，負壓型。

1.3 檢查設備及方法

所有患兒術前、術后1周、術后1個月均行聲導抗檢查。聲導抗測試全部采用丹麥Interacoustics AZ26型測試儀。患兒取坐位，檢查及清潔外耳道，選擇合適大小探頭耳塞，封閉外耳道，排除影響聲道抗檢查的外界因素，按常規每次測試前進行標準耦合腔校準。對啼哭不止、不能配合檢查的患兒，給予與其體質量相適應量的水合氯醛催眠（0.5mL/kg），在睡眠狀態下進行檢測。

1.4 手術設備及方法

全部使用美國史賽克鼻內鏡及配套手術成像系統，美國史賽克電動刨削系統。取口腔、鼻腔雙進路，全麻后在內鏡直視下進行腺樣體切除手術。全部手術均以：腺樣體組織消失；鼻咽頂后壁光滑、恢復正常結構；后鼻孔完全暴露；雙側圓枕等其他結構無損傷為標準。

1.5 統計學方法

采用χ2檢驗，SPSS12.0軟件進行統計學分析。

2 結 果

本組病例均于術前、術后1周、術后1個月進行聲導抗檢查，結果見表1～3。

表1 手術前、術后1周聲導抗檢查結果比較

3 討 論

本組結果分析如下。①3組數據比較，均有明顯統計學差異，表明肥大增生的腺樣體確實對中耳氣壓結構存在影響。②隨著術后隨訪時間延長，聲導抗檢查結果恢復正常的病例數逐漸增多，表明術后仍存在一定時間的恢復期。考慮不排除術區水腫等因素影響。術后1個月或更長的隨訪期對于手術效果評價更有意義。③術后1個月隨訪，仍有部分病例呈現異常圖型。考慮不排除中耳、咽鼓管本身結構性病變影響可能。對此部分病例，仍應進一步研究。

表2 手術前、術后1個月聲導抗檢查結果比較

表3 手術后1周、手術后1個月聲導抗檢查結果比較

腺樣體又稱咽扁桃體、增殖體，其位于鼻咽頂壁和后壁的交界處，兩側借圓枕與咽鼓管咽口相隔。腺樣體出生時即存在，一般10歲以后逐漸萎縮，而4～7歲時為其增生旺盛期。增生肥大的腺樣體除了阻塞后鼻孔，影響鼻腔的正常通氣及引流外，還常向兩側擠壓圓枕，導致咽鼓管咽口開放困難或完全閉合。而咽鼓管則是維持中耳氣壓平衡的重要解剖結構，是連接中耳腔與鼻咽部的橋梁。咽部腭帆張肌的運動調節咽鼓管咽口的開放和閉合，從而調節中耳腔的氣壓，使鼓膜兩側的壓力保持平衡。腺樣體肥大的患兒咽鼓管咽口正常開放功能異常，咽鼓管咽口多處于閉合狀態，導致中耳腔內壓力下降，或出現負壓情況。而持續的負壓狀態則易引起鼓膜內陷、聽骨鏈異常、中耳腔滲出等情況，從而導致SOM的發生和反復發作。這是腺樣體肥大引發SOM的解剖學基礎。Gates等[5]認為腺樣體引起SOM的發病機制為：腺樣體功能活躍，導致組胺大量釋放，引起周圍血管擴張、通透性增高及咽鼓管黏膜水腫，從而導致咽鼓管功能障礙，誘發SOM。另外增生肥大的腺樣體容易出現反復的炎癥，急性炎癥時病原菌可直接侵犯咽鼓管。并逆行而上引起中耳的炎癥感染。咽鼓管發生炎癥時可因組織水腫、分泌物增多等原因導致咽鼓管開放受影響，從而使咽鼓管的氣壓平衡和引流功能下降，形成SOM出現的病理基礎。另外長期的或反復發作的咽鼓管功能障礙，使中耳腔始終處于異常氣壓狀態，久之則可影響鼓室、鼓竇、乳突等氣房的發育，最終導致氣房引流功能受影響，造成慢性化膿性中耳炎發病的病理基礎。所以有學者認為腺樣體刮除術應作為SOM的前驅治療[6]。

分泌性中耳炎（SOM）是耳鼻喉科臨床常見病，兒童發病率高于成人，是導致兒童聽力障礙的常見原因。SOM是以中耳積液及聽力下降為特征的中耳非化膿性炎性疾病，SOM的發病基礎是咽鼓管功能不良，而在兒童期導致咽鼓管功能不良的主要原因就是腺樣體肥大。目前認為肥大的腺樣體引起SOM的機理主要有以下四種觀點[7]：①咽鼓管的機械性阻塞或功能障礙；②咽鼓管返流；③腺樣體是細菌的儲蓄池；④腺樣體免疫異常。臨床上兒童分泌性中耳炎的高發年齡與其鼻咽部淋巴組織增生年齡相一致的現象，證明腺樣體肥大對兒童分泌性中耳炎有重要影響[8]。文中82例腺樣體肥大患兒有94耳聲導抗表現B型、20耳聲導抗表現C型，均提示中耳氣壓結構異常。與文獻報道相符。綜上所述，進行腺樣體肥大切除手術治療SOM的理論基礎一是解除肥大腺樣體對咽鼓管咽口的機械性阻塞，二是消除咽鼓管咽口周圍的慢性炎癥病灶，恢復咽鼓管的通氣、引流等正常功能，最終恢復中耳腔的正常狀態。文中82例腺樣體肥大患兒經腺樣體刮除術后，聲導抗檢查結果發生明顯變化。研究結果顯示：對于明確腺樣體肥大的病例，切除腺樣體對于恢復咽鼓管功能，恢復中耳腔正常氣壓狀態有明確效果。建議對于患有SOM的兒童患者，一旦發現腺樣體肥大應盡早切除，從而達到治療SOM的目的。

隨著聲導抗測試法在我國的普遍開展，目前該病的早期診斷水平明顯提高，但臨床仍然存在著誤診漏診現象。聲導抗檢查對于中耳腔壓力情況、咽鼓管通暢情況、以及是否有積液、是否有粘連等情況的判斷，有重要的診斷價值。由于患兒理解、配合、語言表達能力差，各項主觀評價及檢查方法缺乏統一評價標準。而聲道抗檢查則是一種客觀的檢查方法，SOM的早期階段僅有中耳腔氣壓的改變，而聲導抗檢查是反映中耳腔氣壓變化的敏感檢測方法，同時還能反映出鼓膜、聽骨鏈的情況變化。它能夠在早期就比較準確的反映出SOM的情況。同時其又具有方便、快捷、無創、敏感的特點，方便臨床上對于兒童患者使用。所以聲導抗檢查對于兒童分泌性中耳炎的早期診斷具有很好的臨床診斷意義。

對于兒童分泌性中耳炎患者，要首先想到腺樣體肥大的可能，因為它是誘發兒童分泌性中耳炎的重要原因之一。因此凡是聲導抗檢查顯示鼓室導抗圖為B型或C型圖者，均應進行鼻咽部相關檢查。根據患兒年齡及合作程度，或行鼻內鏡、電子鼻咽鏡等內鏡檢查或行鼻咽側位片、鼻咽CT掃描等影像學檢查，以確診是否患有腺樣體肥大。一旦明確診斷后，則應盡快治療，以利咽鼓管功能的恢復，從而治療兒童分泌性中耳炎。

[1]崔穎,谷京城,王雪峰,等.鼻內鏡下兒童腺樣體吸割術探討[J].中國內鏡雜志,2005,11(6):590-591.

[2]陳亮,黃以樂.分泌性中耳炎病因及發病機制概述[J].國外醫學耳鼻咽喉科學分冊,2001,25(3):135.

[3]姜泗長,顧瑞,王正敏.耳科學[M].上海:上海科學技術出版社,2002.

[4]黃選兆,汪吉寶.實用耳鼻咽喉科學[M].北京:人民衛生出版社,1998:735-737.

[5]Gates GA,Muntz HR,Gaylis B.Adenoidectomy and otitis media[J].Ann Otol Rhinol Laryngol Suppl,1992,155:24-32.

[6]Nguyen LH,Manoukian JJ,Yoskovitch A,et al.Adenoidectomy:selection criteria for surgical cases of otitis media[J].Laryngoscope,2004,114(5):863-866.

[7]李永奇.腺樣體切除術與兒童中耳炎[J].國外醫學耳鼻咽喉科學分冊,2001,25(3):139.

[8]程亞平.中耳免疫反應對內耳的影響[J].國外醫學耳鼻咽喉科學分冊,1990,14(3):136.