肝切除在肝內膽管結石中的治療效果觀察

陽 歷

（瀏陽市集里醫院，湖南 長沙 410300）

肝內膽管結石是左右肝管匯合部以上各分枝膽管內的結石，雖然近年來發病率有所減少，但其治療和其并發癥仍是臨床的難點所在。雖然手術治療能夠對結石進行清除，但對于膽管狹窄以上和囊狀擴張處的結石卻難以將結石清除干凈，存在殘石的現象。瀏陽市集里醫院采用肝切除的方式治療肝內膽管結石，效果明顯，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般臨床資料

187例肝內膽管結石患者中男112例，女75例，年齡28～75歲，病程4個月～10年，有既往手術史者105例。臨床表現為腹部疼痛、寒戰發熱、黃疸。體征表現為肝部叩痛、上腹部受壓疼痛。所有的患者均經相關影像學檢查確診，結石位于左外葉94例、左半肝47例、右后葉10例、右前葉6例，全肝結石20例；肝左外葉萎縮31例（16.58%），肝右后葉萎縮7例（3.74%）。

1.2 方法

根據結石的分布，采用不同的手術方式，主要包括左半肝、左外葉切、右半肝切除和肝段切除。

1.3 術后處理

手術完成后2個月后通過膽道鏡檢查結石干凈與否，若存在殘石，再行取石，直至結石完全取干凈。

1.4 療效評定

參考有關文獻[1]，將治療效果分為優：臨床和體征基本消失，生活、工作、學習恢復正常；良：偶爾有輕微的癥狀，但對生活、工作和學習不造成影響；差：臨床和體征有所改善，但經常發作，疼痛明顯，無法進行正常的生活、工作和學習。

1.5 統計數據處理

本組數據采用SPSS10.0統計軟件進行統計分析，通過χ2檢驗，P＜0.05為有統計學差異。

2 結 果

2.1 手術分布情況

本組患者56例左半肝切除，134例左外葉切，11例右半肝切除，41例肝段切除。

2.2 不同范圍手術效果比較

肝段切除效果優于其他切除術（P＜0.05），左部肝切除效果優于右部切除（P＜0.05），見表1。

表1 不同范圍手術效果比較（例）

2.3 不同手術殘石率和并發癥比較

左外葉切除殘石率（不包括114例結石只局限于左外葉者）明顯高于其他術（P＜0.05），半肝切除和肝段切除并發癥多于左外葉切除（P＜0.05），見表2。

表2 不同手術殘石率和并發癥比較

3 討 論

對于肝內膽管結石的治療，其難點在于結石無法徹底取凈、肝內膽管狹窄易使膽汁引流不暢、結石重新形成等，以往常采用手術、溶石、排石等方法，但以上難題仍沒有顯著的改善。據有關數據統計，術后殘石率高達30.36%[2]，因此降低術后殘石率成為外科手術的關鍵。“去除病灶，取盡結石，解除梗阻和通暢引流”的原則一直指導著臨床治療，其中去除病灶是治療的核心，取盡結石是手術的關鍵，也是解除梗阻的基礎，而通暢引流是預防術后感染、復發的舉措，由此不難看出，這四者相互依存，息息相關，如何達到以上目的一直是醫學界探索的熱點。

由于傳統的單純手術無法將狹窄處的結石清除干凈，無法滿足以上外科治療的原則，基于單純手術存在的弊端加上對結石病理的深入認識，肝切除成為一種新的治療方式，其效果并已被證實。更有研究者通過肝切除與單純手術治療比較，發現肝切除組術后殘石率明顯低于單純手術組，而且術后并發癥和病死率并無差異，因此認為肝切除能夠確保治療效果的同時降低殘石率，不增加并發癥，以上研究成果讓肝切除手術被臨床越來越廣泛的應用。

由于結石分布的不同，肝切除手術的方式也有別，不同范圍的切除其效果也不盡相同。左半肝、左外葉切除術臨床應用最多，其技術易于掌握，應用在結石局限于左肝管或左外葉膽管多發性結石并擴張、狹窄、肝纖維化萎縮或形成慢性厚壁性肝膿腫者已趨于成熟，原因在于采用以上方式能夠清除干凈結石、切除狹窄和擴展的膽管所影響的肝組織。由于在切除過程中將結石滋生陣地——炎癥與狹窄的膽管病變的清除，從本質上消除了復發和殘留，從而實現外科治療的原則[3]。本組患中大部分采用以上兩種方式，并取得比較滿意的效果，因此對于左肝外葉或左半肝內的結石，我們多采用左半肝、左外葉切除術。但值得注意的是，進行此種手術必須建立在充分的影像學檢查基礎上，以免盲目進行切除而埋下安全隱患。

從表2中可以看到，肝段切除效果最佳，原因在于肝內膽管長期受結石的刺激會導致膽管狹窄和肝葉萎縮，甚者出現肝硬化和肝癌，而肝段切除能夠一次性完成和解決結石和狹窄問題，還可對正常肝臟進行保護，缺乏血管的完整性。但此種手術容易發生感染和膽瘺等并發癥，表3中結果也顯示其并發癥的存在，需注意術后處理，防止并發癥的發生。雖然臨床多以左肝外葉和左半肝內的結石為多，但也有不少結石分布超過左外葉，此種結石若只用左半肝、左外葉切除，無法將結石清除干凈，存在殘石的現象，繼而造成患者要進行多次手術[4]。從表

3中可以看出，當結石僅局限于左外葉者，殘石率幾乎為0，當結石超過左外葉時，左外葉切除殘石率高于其他方式，且治療效果也有所降低。由此可以看出，手術方式的選擇應結合結石的分布范圍，我們的體會是僅局限于左外葉者，可選擇左外葉和左半肝切除，對于結石超過左外葉者，可采用半肝切除，而右后葉結石最后選擇右后葉切除，左右多個肝段結石者，可進行肝段切除。

[1]何振平,范林軍.肝切除治療肝膽管結石[J].中華肝膽外科雜志,2000,6(3):175-177.

[2]王炳煌.肝切除治療肝內膽管結石[J].肝膽外科雜志,2006,14(1):4-5.

[3]楊忠義,苗雄鷹.肝內膽管結石外科手術方法探討[J].中國普通外科雜志,2006,15(3):210-212.

[4]梁力健,李紹強.肝切除治療肝內膽管結石[J]]中華肝膽外科雜志,2007,12(12):796-797.