3種方法治療剖宮產產后出血療效分析

康新芬 魏海霞

（河南省社旗縣人民醫院，河南 社旗 473300）

在我國，產后大出血在產婦死亡原因中居首位，其中引起產后出血的最常見原因為子宮收縮乏力[1]。剖宮產作為母嬰緊急狀況下終止妊娠的急救措施，近年來有逐漸上升趨勢，對剖宮產術中子宮收縮乏力的治療也愈來愈引起重視。近年來社旗縣人民醫院根據術中情況區別對待，采取靜脈滴注縮宮素同時聯合宮腔填塞紗布、子宮背帶式縫合治療剖宮產產后出血取得了較好療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

社旗縣人民醫院自2008年1月至2010年1月共有住院分娩產婦6354例，其中剖宮產2478例，占39%，選擇40例術中子宮收縮乏力患者作為研究對象，分別采用宮腔填塞紗布法、子宮背帶式縫合法治療，隨機抽出2008年前20例剖宮產術中子宮收縮乏力出血應用縮宮素聯合盆腔血管結扎法治療病例，3種方法在年齡、孕周、產式上無明顯差異。所有患者術前均排除嚴重內科并發癥、無凝血功能障礙、無子宮及附件合并癥。均采用腰硬聯合麻醉下子宮下段橫切口，剖宮產適應證包括子癇前期、前置胎盤、多胎妊娠、胎位異常、產程異常、頭盆不稱等。3組患者均為胎兒娩出后即給予縮宮素30單位宮底注射，20單位加液體靜脈點滴，術中表現為胎盤娩出后5min內出現大出血，出血量400～500mL即采取相應措施。

1.2 方法

1.2.1 結扎盆腔血管法

結扎順序依次為一側子宮動脈上行支、雙側子宮動脈上行支、髂內動脈。娩子宮出腹腔，向對側牽拉子宮，于子宮切口稍下方子宮血管內側2cm處，用1號華利康線垂直穿透子宮肌層，由子宮旁側動靜脈叢最外側闊韌帶無血管區向前穿過結扎，對側步驟相同。結扎后觀察5～10min，如子宮變硬出血減少為有效，如繼續出血再結扎髂內動脈。觀察子宮變硬出血減少后關腹。

1.2.2 宮腔填塞紗布法

采用寬1.8cm，長1.5～2m無菌紗布卷，0.9%氯化鈉浸潤，分娩后子宮出腹腔，操作者左手位于宮底，右手握紗布由左至右按順序由宮底至下段填塞，達子宮下段切緣處，卵圓鉗夾紗布另一端向下送至宮頸口，依次填塞子宮下段至子宮切緣處，縫合子宮下段切口，送子宮進腹腔，壓迫子宮觀察陰道出血量，待出血減少時關腹，術畢消毒外陰更換無菌手套，自宮頸外口牽拉紗布一端至陰道內，雙手自宮底向下壓迫按摩子宮擠出宮腔內紗布間積血，腹帶加壓宮底，紗布于術后12～24h取出。

1.2.3 子宮背帶式縫合法

娩子宮腹腔，雙手擠壓子宮觀察出血量多少，判斷縫合子宮后成功概率，如出血量少，可行背帶式縫合。在子宮右側中外1/3交界處切緣下方2～3cm處垂直進針，穿過子宮全層，從切口上緣對應部位出針，縱行縫合2～3針至宮底，將縫線拉向子宮底部右側中外1/3交接部位，于宮底再次垂直褥式縫合1針（距離宮角3cm處）。出針后將縫線繞過宮底達后壁，同法縱行縫合子宮后壁2～3針，出針于子宮下段切口水平進宮腔，水平出針至左側后壁。同法縫合左側半部，自后壁向前壁縫合，最后于左側下緣切口對應部位穿出，緩慢漸進性拉緊縫線的兩端后打結，使宮體縱向縮小，子宮切口間斷全層貫穿縫扎，觀察5～10min子宮變硬，外觀色澤紅潤，陰道出血量減少后關腹。

1.2.4 觀察指標

計算出血量胎兒娩出后應用無菌紗布及無菌彎盤收集，采用容積法和稱重法計算剖宮產術中及術后2小時出血量。

1.2.5 療效評定標準

有效：術后2小時出血量＜100mL，子宮收縮良好，質硬，宮底臍下二指左右，出血量減少或停止，生命體征平穩。無效：術后2小時出血量＞100mL，子宮收縮不良或不收縮，宮底升高至臍部或臍上，出血不能控制，生命體征惡化。

2 結 果

2.1 手術時間及出血量

手術時間從開腹至關腹時間計算，出血量為娩出胎兒后至產后2小時總量。

結扎盆腔血管組平均手術時間78min，平均產后出血量（930±250）mL，宮腔填塞紗布組平均手術時間63min。平均出血量（750±150）mL，子宮背帶式縫合組平均手術時間62min，平均產后出血量（700±150）mL，結扎盆腔血管組和宮腔填塞紗布組，子宮背帶式縫合組相比較手術時間、產后出血量、術后感染率、切除子宮數有顯著差異高度統計學意義（P＜0.05）。宮腔填塞紗布組和子宮背帶式縫合組比較無明顯差異（P＞0.01）。

2.2 臨床療效

宮腔填塞紗布組填塞時間為3～5min，其中15例填塞后迅速止血，3例術后1小時左右出血停止，2例術后出血量超過150mL給予輸血治療，無1例發生切除子宮及產褥感染。子宮背帶式縫合組縫合時間4～7min，18例縫合后迅速止血，2例出血時間超過2小時出血量大于150mL而輸血治療，無1例發生再出血及產褥感染。結扎盆腔血管組8例結扎單側子宮動脈上行支，11例結扎雙側子宮動脈上行支，1例結扎雙側子宮動脈無效后結扎髂內動脈同時因出血過多繼發DIC行子宮次切術，3例子癇前期繼發凝血功能障礙切除子宮，3例因出血過多體質較差術后繼發感染（術后3d體溫38.5℃以上，白細胞計數≥15.5×109/L）。3組產婦術中術后具體情況比較見表1。

表1 3組產婦術中術后情況比較

2.3 出院標準及隨訪

患者術后體溫及血色素正常，子宮復舊正常，切口甲級愈合即可出院。產后42d復查B超無異常，隨訪3個月均未發生再出血，月經恢復時間結扎血管組為10～12個月，宮腔填塞紗布組為6～8個月，子宮背帶式縫合組為6～9個月。

3 討 論

3.1 子宮收縮乏力原因

正常情況下胎兒娩出后10～15min，子宮底部平滑肌收縮使胎盤與子宮壁發生錯位而剝離娩出，胎盤后血竇開放出血，如子宮肌纖維收縮強而有力，交織于肌纖維間血管被壓迫而止血[2]。當某些原因如產婦精神因素、子宮肌過度拉長、子宮間質水腫等影響肌纖維縮復，使血竇開放導致繼續出血，故在手術中正確判斷出血量繼而做出及時處理是防止出血增多病情惡化的關鍵。

3.2 幾種方法的比較

目前對剖宮產術中出血止血方法尚無統一標準，當多種方法無效子宮出血不能控制繼發DIC時，果斷切除子宮挽救生命最關鍵的一步[3]。但子宮不只是生育器官還有一定的內分泌功能，切除子宮不只是使盆腔結構發生改變，永久喪失生育能力，還可過早出現內分泌紊亂癥狀，故對產后出血及時正確處理有避免切除子宮可能。

3.3 剖宮產術中傳統止血方法是應用縮宮素同時結扎盆腔血管，無效時再行紗布填塞，其手術時間及術后觀察時間較長，往往失去最佳治療時機[4]。且操作復雜，結扎子宮動脈后側支循環迅速建立不能有效止血，術中及術后出血量較多，切除子宮及產后感染率增加。宮腔填塞紗布法簡單易行效果好但須操作熟練，取出紗布時牽拉子宮韌帶患者較痛苦，術后有繼發宮內感染可能。社旗縣人民醫院對經過試產（宮口開大3cm以上）或未進入產程但宮頸成熟度較好術中出血者用此方法，采用自制單獨包裝無菌紗布，經無菌等滲鹽水充分浸潤，避免了紗布粘連宮壁再出血，取出紗布前30min給予縮宮素20個單位靜脈滴注，口服雙氯芬酸鉀片50mg止疼。術中及術后3d給予強效抗生素應用，術后3d復查血常規，無繼發感染者減少抗生素用量，無1例發生產褥感染及晚期產后出血。子宮背帶式縫合法止血機理為機械性縱向擠壓子宮平滑肌，使子宮壁弓狀血管有效擠壓血流明顯減少，刺激子宮收縮而止血，其簡單易行經濟有效，社旗縣人民醫院選擇性對多胎妊娠、巨大兒、子宮肌發育不良、子癇前期術中出血者選用此方法，取得了較好療效，無產褥感染及繼發晚期產后出血病例。

臨床實踐證明，縮宮素聯合宮腔填塞紗布法、子宮背帶式縫合法在治療剖宮產產后出血治療上有相同療效。宮腔填塞紗布法具有手術時間短，方便損傷小等特點，但填塞紗布時要注意不留腔隙，縫合子宮切口時掌握好深度防止牽連紗布不易取出，術后注意掌握紗布取出時間及合理使用抗生素。子宮背帶式縫合法同樣操作簡單易行，損傷小恢復快，產褥感染及繼發出血率低，但近年有報道術后可能出現子宮壓縮縫扎后血腫粘連，慢性炎癥等并發癥，故臨床上不能作為預防性措施使用。

[1]曹澤毅.中華婦產科學[M].北京:人民衛生出版社,1999.

[2]李夢達,劉映粦.婦產科新手術[M].北京:中國協和大學出版社,2000.

[3]蔣紅清,劉亞杰,劉海燕.子宮背帶式縫合術治療剖宮產產后出血的臨床研究[J].實用婦產科雜志,2008,24(11):689-692.

[4]楊歡.剖宮產術中術后大出血的防范和處理[J].中國實用婦科與產科雜志,2008,24(10):737-741.