顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù)治療高血壓性腦出血療效評價

高改云 侯冰潔 郭娜 邸春鈺 陳云霞 楊玉霞

高血壓性腦出血是腦血管疾病中的常見病和多發(fā)病，其發(fā)病急、病情變化快、病死率和致殘率高。腦出血早期，占位效應和繼發(fā)的腦水腫所引發(fā)的腦疝是患者死亡的主要原因，因此盡早清除血腫是搶救患者生命的關(guān)鍵。單純藥物治療往往不能控制病情惡化，而傳統(tǒng)的開顱手術(shù)創(chuàng)傷大、風險大，患者往往難以耐受，且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高［1］。顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù)具有操作簡單、手術(shù)時間短、創(chuàng)傷小、術(shù)后并發(fā)癥少的優(yōu)點，已成為臨床上常用的治療方法。本文將我院2000年4月至2010年8月應用顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù)治療的高血壓性腦出血患者，與同時期內(nèi)科保守治療的患者進行對比，觀察療效，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 共收集連續(xù)住院患者1268例，按治療方法的不同，分為顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù)組(治療組)和內(nèi)科保守治療組(對照組)。治療組652例，男414例，女238例;年齡35～78歲，平均年齡58歲;高血壓病史1～23年，平均12年。意識障礙程度(Glasgow)評分:3～8分448例，9～12 min 143例，13～15 min 61例。手術(shù)時間:發(fā)病后4 h內(nèi)94例，5～6 h內(nèi)270例，7～24 h內(nèi)165例，2～3 d內(nèi)114例，4～15 d 9例。對照組616例，男412例，女204例;年齡39～85歲，平均年齡60歲。高血壓病史2～25年，平均14年。GCS 3～8分437例，9～12分130例，13～15分49例。患者性別比、年齡、高血壓病史年限、入院時血壓、意識障礙程度(GOS評分)、出血量(多田公式:π/6×長軸×短軸×層面)2組比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。

1.2 入選標準 選擇我院連續(xù)收治的高血壓腦出血患者，符合1995年全國第四屆腦血管病學術(shù)會議制定的診斷標準［2］，除外腦血管畸形、顱內(nèi)動脈瘤、腦動脈炎、血液病、應用溶栓抗凝藥后及腦腫瘤所引起的腦出血。

1.3 治療方法 2組患者均給予內(nèi)科常規(guī)治療，包括吸氧、保持呼吸道通暢、脫水、控制血壓、預防相關(guān)并發(fā)癥以及支持治療。治療組在此基礎上應用YL-1型一次性使用顱內(nèi)血腫穿刺針，依據(jù)CT片(基線、層距等)確定血腫中心的顱表定位，或CT下標記物協(xié)助定位。針鉆一體送入血腫中心，不銹鋼穿刺針牢牢固定在顱骨上，再應用針型血腫粉碎器，注入液化劑沖洗引流;血腫腔內(nèi)注入含尿激酶1～3萬U的0.9%氯化鈉溶液液化血腫，2～4次/d，術(shù)后3～5 d CT復查，了解血腫殘余量與針位，血腫基本清除后拔穿刺針。繼發(fā)出血者充分抽出大部出血后注入副腎素及立止血徹底止血，穩(wěn)定后再粉碎液化引流。血腫破入腦室者，單純破入一側(cè)腦室者只穿刺血腫，血性腦脊液可從穿刺針流出;破入雙側(cè)腦室者且第三、第四腦室鑄形者同時行對側(cè)腦室穿刺引流，出血以腦室內(nèi)為主者，腦實質(zhì)內(nèi)出血小于10 ml者只行腦室穿刺外引流，2次/d，注入尿激酶液化后引流。

1.4 療效評定 (1)依據(jù)腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評分標準(CSS)［3］對所有患者治療前及治療后1周、2周進行評分。(2)根據(jù)Glasgow結(jié)果評分(GOS)預后量表評定患者住院3周時的臨床療效，恢復良好5分:能重新進入正常社交活動，并能恢復工作，但可有各種新后遺癥;中度殘疾4分:有認知、行為、性格障礙，有輕度偏癱、共濟失調(diào)、言語困難等殘疾，在日常生活家庭與社會活動中尚能勉強獨立;嚴重殘疾3分:有意識，但認知、言語、軀體運動有嚴重殘疾，24 h均需他人照顧;植物狀態(tài)2分:無意識，有心跳和呼吸，偶有睜眼、吸吮、哈欠等局部運動反應;死亡1分。(3)對存活出院的患者隨訪3個月，根據(jù)日常生活活動能力(ADL)分級標準［4］進行評定:ADLⅠ:完全恢復日常生活;ADLⅡ:部分恢復日常生活或可獨立進行家庭生活;ADLⅢ:家庭生活需人幫助，扶拐可行走;ADLⅣ:臥床不起，但保持意識;ADLⅤ:植物生存狀態(tài)。其中ADLⅠ～Ⅲ為預后良好，ADLⅣ～Ⅴ為預后不良。

1.5 統(tǒng)計學分析 應用SPSS 11.5統(tǒng)計軟件，連續(xù)性變量應用Kolmogorov-Smirnov test進行正態(tài)性檢驗，符合正態(tài)分布的以表示，采用t檢驗，否則以中位數(shù)(P25，P75，IQR)表示，采用秩和檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，等級資料采用秩和檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 2組治療前后不同時間點評分變化 2組治療前CSS評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，2組治療后1周、2周臨床神經(jīng)功能缺損程度評分比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.01)。見表1。

表1 2組治療前后不同時間點CSS評分變化分，

表1 2組治療前后不同時間點CSS評分變化分，

組別 治療前 治療后1周 治療后2周34±6 24±6 20±7對照組(n=616) 34±8 29±7 25±8 t值治療組(n=652)0.20 13.56 12.20 P值 ＞0.05 ＜0.01 ＜0.01

2.2 2組治療后并發(fā)癥發(fā)生率比較 治療組并發(fā)癥發(fā)生率31.6%(206/652)，明顯低于對照組 40.1%(247/616)，2 組比較差異有統(tǒng)計學意義(χ2=9.972，P＜0.05)。

2.3 2組治療3周時療效比較 2組治療3周時，治療組療效優(yōu)于對照組(P＜0.01)。見表2。

表2 2組治療3周時療效比較 例(%)

2.4 2組3個月預后比較 對存活出院的1006例患者隨訪3個月，比較2組3個月預后，結(jié)果顯示治療組預后優(yōu)于對照組(P＜0.01)。見表3。

表3 2組治療3個月預后比較 例(%)

3 討論

高血壓性腦出血早期血腫的機械性壓迫、血腫周圍水腫及缺血導致的組織損傷是臨床病情惡化的重要原因。因此，多數(shù)學者主張對中等量以上出血患者應盡早清除血腫，解除顱內(nèi)的占位效應，從而降低患者的致殘率和病死率［5，6］。傳統(tǒng)外科開顱手術(shù)創(chuàng)傷大、病死率高，治療效果也不理想。我們通過臨床實踐證明顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù)具有操作簡單，創(chuàng)傷小，手術(shù)時間短，安全可靠，療效好，費用低等特點，利用硬通道技術(shù)及我們特有的血塊粉碎液化技術(shù)，血腫清除率高，大大提高了手術(shù)的成功率和生者的預后。

3.1 手術(shù)定位是否準確是關(guān)鍵 我們借助頭顱CT定位，對O.M線基線不準確的病例，采用放標志物CT定位法，準確穿刺血腫中心。

3.2 手術(shù)時機的選擇 我們多采用超早期手術(shù)，在患者住院第一時間，符合手術(shù)指征的，征得家屬同意，立即手術(shù)治療。早期恢復良好者50%為超早期治療。30例并發(fā)腦疝形成病例中，手術(shù)后19例，瞳孔散大緩解，搶救成功，但通過我們觀察，超早期手術(shù)再出血發(fā)生率明顯升高。

3.3 手術(shù)沖洗液及液化劑中加入氟美松 我們研究在液化劑基礎上加用氟美松4～6 mg，通過觀察，使用氟美松使周圍腦水腫明顯減輕，降低顱內(nèi)壓，還可降低血腫自由基及興奮性遞質(zhì)釋放，降低糖代謝率及氧耗量，保護血腦屏障，減低鈣離子內(nèi)流等，局部應用減低了全身應用不良反應，減少應激潰瘍發(fā)生，同時減少液化劑用量，值得臨床推廣應用。

3.4 血腫抽吸量的問題 首次超早期手術(shù)(＜6 h)抽吸量應小于血腫總量的30%，早期(7～48 h)抽吸量50%，后期(＞48 h)盡量完全抽吸，使顱內(nèi)壓平穩(wěn)下降，中線逐漸復位。避免快速大量抽吸血腫致中線結(jié)構(gòu)擺動造成腦干繼發(fā)性損害。

3.5 預防再出血的問題 (1)血壓平穩(wěn)是治療成功的關(guān)鍵，使血壓維持在150～160/90～100 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，再進行穿刺。治療組病例中有46例因術(shù)后血壓控制不穩(wěn)導致再出血。(2)穩(wěn)定情緒，對躁動不安者，應用鎮(zhèn)靜劑制止躁動。(3)排除尿潴留，便秘因素。(4)對短期內(nèi)血腫體積增大者，行血腫抽吸時操作應輕柔，以免引發(fā)再出血。(5)術(shù)中發(fā)現(xiàn)新鮮血抽出時用沖洗液采用冰氯化鈉溶液+腎上腺素+氟美松等量置換或術(shù)中腎上腺素1 mg+0.9%氯化鈉溶液1 ml注入夾管3 min再行置換。(6)注意維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡等。

3.6 并發(fā)癥的預防 肺部感染最為常見，特別是早期嘔吐誤吸之后的昏迷患者，應加強基礎護理，保持呼吸道通暢，預防性應用抗生素;其次為消化道出血，應早期應用奧美拉唑等防止上消化道出血，盡量避免全身性應用激素;另外腎功能衰竭者可見于嚴重腦水腫長期昏迷患者，應用甘露醇應與速尿交替，嚴格記錄出入量，及時復查腎功能和電解質(zhì)，防止水電解質(zhì)紊亂。治療組死亡病例中死于肺部感染34例，死于上消化道出血22例，死于腦疝形成中樞性呼吸循環(huán)衰竭11例，死于急性腎功能衰竭12例。因此積極預防高血壓腦出血的并發(fā)癥，可減少病死率。

總之，對于高血壓性腦出血患者，有手術(shù)指征，并且無禁忌證者，要盡早應用顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù)治療，術(shù)后予以規(guī)范的綜合治療，以挽救患者生命，提高生存質(zhì)量。

1 黃春剛，張國棟，劉維田，等.微創(chuàng)顱內(nèi)血腫抽吸引流術(shù)治療高血壓性腦出血療效觀察.河北醫(yī)藥，2010，32:2088.

2 中華神經(jīng)科學會.各類腦血管疾病診斷要點.中華神經(jīng)科雜志，1996，29:379-380.

3 全國第四屆腦血管學術(shù)會議.腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評分標準(1995).中華神經(jīng)科雜志，1996，29:381-383.

4 Kanno T，Sano H，Shinomi Y，et al.Red of surgery in hypertensive intracerebral hemotoma.A comparative study of 305 nonsurgical and 154 surgical cases.J Neurosurg，1984，61:1091-1099.

5 程桂玲，李強，孫良偉，等.顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù)治療高血壓腦出血臨床療效分析.中國臨床神經(jīng)科學，2008，16:432，436.

6 張清忠.顱內(nèi)血腫微創(chuàng)術(shù)后并發(fā)癥及其處理.中風與神經(jīng)疾病雜志，2003，20:4.