腹腔鏡疝囊高位結扎術治療兒童腹股溝疝的經驗

朱熠林 陳 杰 王明剛 劉素君 申英末

(首都醫科大學附屬北京朝陽醫院疝和腹壁外科，北京 100043)

自20世紀初以來經腹股溝區疝囊高位結扎術被公認是治療小兒腹股溝疝的基本方法［1］。腹腔鏡技術由于其具有獨特的優勢，可以同時處理雙側腹股溝疝，而且不需要解剖腹股溝管，從而有效地避免了傳統手術徑路創傷和隨之產生的合并癥。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取首都醫科大學附屬北京朝陽醫院自2009年1月至2010年5月開展腹腔鏡疝囊高位結扎術治療的6歲以下兒童腹股溝疝330例，本組330例患兒中，8例女性，其余全部為男性。年齡6個月～6歲，平均年齡2歲。全部為腹股溝斜疝。原發疝328例，復發疝 2例。按 Gilbert分級［2］:Ⅰ型 320例，Ⅱ型10例。

1.2 手術方法

所有患者均采用靜脈全麻，于臍下作5 mm切口，置入鏡頭，于患側腹直肌外緣作5 mm切口，置入無損傷鉗，探查可見腹股溝區疝環，取疝環口上方作1 mm小切口，應用穿刺針于疝環口周圍經腹膜下潛行將7號絲線環繞疝環一周并引出腹腔外在皮下打結，高位結扎內環口，詳見圖1。

2 結果

手術時間5～15 min，平均手術時間10 min，術后4 h進食，術后6～24 h出院，電話隨訪，1周后門診復查，術后3月再次復查。

全組患兒術后疼痛輕微，無明顯哭鬧，均未使用止痛藥，未出現尿潴留，有陰囊積氣者50例，術后2～3 h吸收。無復發、無不良損傷、無切口感染及術后慢性疼痛，平均住院時間3 d，平均花費約3 000元。

圖1 腹腔鏡腹股溝疝疝囊高位結扎術操作步驟Fig.1 Procedure of the laparoscopic high ligation of inguinal hernial sac

3 討論

腹股溝疝是最為常見的一種腹外疝，好發于兒童。兒童腹股溝疝大多為先天性，有報道［3-4］指出，在人群和兒童中腹股溝疝的患病率在所有出生缺陷中均排在第1位，而小兒外科最為常見的手術［5］則是腹股溝疝疝囊高位結扎術。在全球范圍內，各種不同年齡段的兒童的腹股溝疝的發病率從0.8%至4.4%不等，在早產兒更可以達到30%［6］。本組患兒入院診斷為單側腹股溝疝，術后確診為雙側腹股溝疝的占34%。

患兒腹股溝疝自愈可能性較小。所以，原則上診斷明確者均應考慮手術治療。新生兒組織嬌嫩，解剖層次欠清晰，手術有一定難度，對于有條件的醫療單位可以實施手術，我們通常建議患兒1歲左右實施手術。經常發生嵌頓的患兒手術年齡應提前。大齡患兒均應積極手術。目前，兒童疝手術治療的年齡在逐漸降低，過去的觀點認為2歲以下的兒童可保守治療，現在發現1歲以后很難自愈，大學教科書中已經把保守治療的年齡降到1歲以下。

兒童腹股溝疝早期手術治療的效果好，不會對患兒身心健康產生影響。盡管兒童腹股溝疝較成人發生嵌頓的機會低，但是有學者建議孩子6歲以前接受手術治療。否則，不但會影響孩子睪丸的發育，也會影響孩子的身體發育和體育鍛煉，更會給孩子的身心帶來不良影響。

目前臨床上常用的手術方法有以下幾種:1)經腹股溝疝囊高位結扎術:先天性腹膜鞘突未閉是小兒腹股溝斜疝發病的主要原因，由于沒有明顯腹橫筋膜的缺損，因此一般僅行疝囊高位結扎就可以達到治療的目的。傳統的手術方法是切開腹外斜肌腱膜，鈍性分離提睪肌，高位結扎疝囊后重建外環，手術創傷較大，術后疼痛明顯且有局部腫脹，患兒通常需要平臥3～5 d。因幼兒內、外環口距離很近，對外環口較小的病例可取外環處小橫切口、不切開腹外斜肌腱膜行疝囊高位結扎術，這些改進的方法保留了腹股溝管正常的解剖結構，減少上述合并癥的發生。

2)經腹股溝疝囊超高位結扎術:傳統的疝囊高位結扎術式是在疝囊頸露出腹膜外脂肪處即在腹橫筋膜處結扎疝囊［7］，而超高位結扎術則是在分離疝囊達疝囊頸達到腹膜外脂肪時，再繼續向上分離2～3 cm后才結扎疝囊，姜子菲［8］采用這種疝囊超高位結扎術治療小兒腹股溝斜疝2 300例，隨訪3年，無復發病例。

3)腹腔鏡手術治療:腹腔鏡腹股溝疝疝囊高位結扎術治療兒童腹股溝疝有其優勢:①腹腔鏡技術用于小兒腹股溝疝，不需要解剖腹股溝管，不需剝離精索組織，可有效地避免傳統手術路徑造成的創傷和相應合并癥的發生。②術中可發現對側隱性疝，確診同時可進行治療，本組患兒入院與確定診斷均為雙側的占18%，而入院診斷為單側腹股溝疝，術后確診為雙側腹股溝疝的患兒更是多達34%。故腹腔鏡對兒童隱性疝及雙側疝的治療具有巨大優勢。③結扎處肯定為最高位，故可取得滿意的效果。④術后切口瘢痕小、美觀。⑤患兒術后疼痛輕微，便于恢復及護理。⑥術后合并癥少，腹腔鏡術后出現傷口感染，陰囊腫脹等合并癥的概率要明顯低于開放手術。

基于以上優點，此手術方式在臨床上得到了較為廣泛的應用。按照腹腔鏡下內環口的閉合方法不同，手術方法大致可分為以下幾類:1)經腹腔內內環口縫扎術:在腹腔內以帶線針圍繞疝環作間斷2～3個“Z”形縫合內環口，縫合可靠，由于操作繁瑣，需在腹腔內縫合、打結，故有損傷腸管、輸精管、精索血管的危險，所以目前在國內很少有醫生開展此方法［9］。荷包縫合內環口的方法，主要適用于內環口較小者，若直徑超過4～5 mm的內環口，為避免術后復發［10］，則再需將聯合腱與弓狀緣縫合，雙重縫閉內環口。同時，國外亦有報道［11］應用圈套器鉗閉小兒疝內環口的治療方法，效果滿意。

2)經腹腔外內環口縫扎法:這種方法的主要特點是不必腹腔內多次縫合、無需打結;疝內環口縫扎是經腹膜下潛行分離而形成一密閉的環形縫扎方式;手術打結均是在腹腔外進行，無需借助腹腔鏡器械。因此，此術式大大簡化了腹腔鏡手術的操作，縮短了手術時間，易于被初學者掌握和操作，在臨床上能夠得到更為廣泛的應用。目前，國內、外大多數學者采用的腹腔鏡手術方法基本上都是經腹腔外內環口縫扎法，如陳江等［12］設計的 GraNee 針，周欣等［13］自行設計的帶針眼式自制疝環針，Endo M等［14］發明的Endo疝環針(Endoneedle)，Prasad R 等［15］所使用的彎曲的不銹鋼錐等。伴隨著疝環針的改進，其將腹腔內的結扎線帶出腹腔外的方式有將結扎線穿疝環針針眼而拖出腹腔外的，也有經過鉤針將線鉤出腹腔外的，還有經過腹內雙線套出腹腔外的，亦有皮下經內鏡輔助疝囊內環結扎術(sabcutaneous endoscopically assisted ligation，SEAL)［16］等方式。

3)腹腔鏡監視下內環口注射組織黏連劑:Esposito C等［17］應用腹腔鏡治療19例斜疝患兒，在腹腔鏡監視下，對未閉鞘狀突遠端部分注射組織黏連劑取得了良好的效果，51個月的隨訪未發現術后有合并癥發生。但此種治療方法可能因黏連而引起慢性疼痛及射精痛，故不推薦使用。

由于6歲以上腹股溝疝患兒多存在不同程度的腹橫筋膜的缺損，單純結扎疝囊效果不佳，故腹腔鏡疝囊高位結扎術用于治療6歲以下腹股溝疝患兒效果滿意。本研究治療的330例兒童腹股溝疝，近期效果滿意。全組患兒術后疼痛輕微，無明顯哭鬧，均未使用止痛藥，未出現尿潴留，有陰囊積氣50例，術后2～3 h吸收。

綜上所述，腹腔鏡疝囊高位結扎術是一種安全、可靠的手術方式，術中可探查發現并處理雙側疝，尤其適合于6歲以下的兒童腹股溝疝患者。

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