結腸癌腸梗阻手術治療80例

譚友陽

(湖南省冷水江市人民醫院 湖南婁底 417500)

結腸癌性腸梗阻為臨床常見的外科急腹癥之一,是結腸癌的晚期常見的并發癥[1]。結腸解剖生理、功能的特殊性導致了結腸癌并腸梗阻的病因、病理以及臨床表現和對應的治療方法有著較大的差異,臨床的治療十分困難。手術治療作為結腸性梗阻最常用的治療方法,選擇正確的方式直接關系到患者預后[2]。本文總結分析了近年來我院80例結腸癌性梗阻手術治療的方法及效果,現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2006年7月至2010年3月我院普外科住院治療的結腸癌性梗阻患者80例作為觀察對象,其中男性52例,女28例,年齡在53～76歲,平均年齡(65.9±8.8)歲,所有病人均有腹脹、隱痛,時重時輕,肛門排氣排便停止,以急性腹痛收入院,典型腸梗阻癥狀,X線片檢查示存在腸脹氣、氣液面等典型表現,其中完全性梗阻63例,不完全性梗阻17例,術后病理檢查均為腺癌,其中低分化癌26例,中分化癌29例,高分化癌21例,粘液腺癌4例。發病部位:左半結腸癌37例,右半結腸癌43例,具體為升結腸24例,乙狀結腸21例,降結腸11例,結腸脾曲9例,結腸肝曲8例,回盲部4例,橫結腸3例。Dukes分期B期26例,C期51例,D期3例。

1.2 手術方法

本組研究對象中71例性急診手術治療,9例患者由于體弱在糾正酸堿失衡后盡早進行手術治療。其中行左半結腸切除一期吻合,蕈狀管盲腸造瘺術24例,左半結腸切除Hartmann手術結腸造口8例,腫瘤無法切除行乙狀結腸造口5例,右半結腸切除吻合43例。一期的切除吻合術具體的操作步驟為:(1)首先常規將結腸游離移出腹腔;(2)梗阻部位近端行腸管切開,擠壓法腸腔減壓;(3)闌尾處插入導管,達到盲腸內,將闌尾和導管的扎緊固定,并用0.9%的氯化鈉溶液和甲硝唑液500mL加入慶大霉素24萬單位進行腸腔灌洗直至灌洗液變為清亮為止;(4)切除腸管后放入吻合器,近端的腸腔側壁和遠端的腸管斷端先用碘伏進行消毒,行端側的吻合,吻合應無扭曲,保證打結的松緊適度;(5)自吻合口至腸腔內置入減壓管,越過吻合口5cm左右,并將遠端自肛門引出,然后封閉近端的腸管斷端,去掉導管、行闌尾切除;(6)0.9%氯化鈉溶液和甲硝唑液500mL加入慶大霉素24萬單位再次沖洗腹腔,沖洗完畢后腹腔內留置引流管,并在吻合口的附近留置雙套的引流管。注意術中觀察患者病情變化,如果在灌洗的過程中發現血流動力學的指標不穩定,應及時停止,并改用結腸造口術;如果術中出現盲腸缺血壞死的表現,應行結腸次全切除術。術后采用全腸道外營養支持,并聯合應用抗生素預防感染。

1.3 觀察指標

觀察患者術中情況,包括手術時間及術中出血量等,并發癥發生情況。術后1～3年地生存率情況(因觀察時間有限,隨訪滿3年患者為58例)以及生活質量改善情況。生活質量評分采用QOL腫瘤病人生活質量評分標準[3],滿分60分,>50分為良好,41～50為較好,31～40為一般,21～30為差,<20分為極差。

表1 手術治療前后2組生活質量評分改善情況[例(%)]

1.4 統計學方法

數據均用SPSS 17.0統計分析軟件包進行處理。計量數據以(±s)表示,采用t檢驗;生活質量改善采用χ2檢驗。且P<0.05為對比差異有統計學意義。

2 結果

2.1 術中情況

本組研究對象手術平均耗時(215.6±38.4)min,術中出血平均(169.2±18.3)mL,無術中死亡病例,術后全腸道外營養支持平均(6.2±1.1)d。

2.2 并發癥及生存率

術后2例(2.50%)發生感染性休克死亡,并發癥發生7例,包括吻合口瘺5例,切口感染1例,肺部感染1例。隨訪1～3年,1年生存率為78.8%(63/80),3年生存率為60.3%(35/58)。

2.3 生活質量

手術治療前后2組生活質量評分改善情況見表1,治療前生活質量良好率與治療后比較有統計學意義(χ2=11.726,P<0.01),治療前QOL評分平均為32.8±5.9,治療后評分平均為48.7±8.5,2組治療前后QOL評分差異有統計學意義(t=3.624,P<0.05)。

3 討論

結腸癌性梗阻為閉襻型腸梗阻,其病情發展能夠導致腸管的高度膨脹,腸壁的血運障礙,從而導致壞死和穿孔。細菌、毒素的腹腔滲入能夠導致嚴重腹膜炎甚至是中毒性休克。因此其有著以下特點:(1)病變發現即多已是晚期,其預后差;(2)梗阻有著閉袢性的特點,腸腔的內壓力高,且發展較快;(3)患者年紀均較大,并發癥和慢性病較多,且身體情況部分患者不可直接耐受手術治療;(4)急癥手術較多,腸道準備多不盡人意,腹腔感染概率較高。

作為結腸癌合并梗阻的常用外科治療方法,手術的目的為完全的解除梗阻所引起的生理功能障礙并對根治性的切除腫瘤,但由于結腸結構和功能的多樣行,實際選擇術式還應根據病人全身情況和癌腫的特點等情況進行綜合的判斷,選擇最佳處理方法。部分體弱患者在經過非手術治療之后癥狀改善不佳的,需及時術前準備,并盡早實施手術進行治療。

近些年來較多學者認為右半結腸癌和橫結腸癌所引起腸梗阻可以根治性的切除,均可選擇一期的切除吻合術,但應注意其手術的適應證:全身情況耐受手術,無中毒表現和低蛋白血癥;梗阻病程不長,腸道所受污染較輕;腸道的色澤較好,無嚴重的炎癥水腫等。術中操作亦須注意灌洗時應避免污染到腹腔及切口,切除時要將淋巴結在內徹底根除,并堅持“上空、口松、下通”的原則,兩層間斷式吻合以保證吻合口的血運良好,操作應謹慎,防止吻合口處術中產生血腫,吻合口處無張力,術后出現吻合口漏的情況發生。引流管觀察1周之后無明顯的滲漏后應及時拔除。另外術中的腸減壓術有重要的意義,需將小腸的內容物置于遠側,但不可用力過大,導致腸腔無漿肌層擠壓出血和裂開,應盡量徹底減壓,保證近端的血運良好,且無腸穿孔和壞死的發生。

左半結腸癌所引發的腸梗阻術式選擇,目前多認為分期手術效果更佳。如果患者存在分期手術的情況之一即需先行早期處理,再做進一步手術:嚴重低蛋白血癥或其他內科疾病導致無法耐受手術的患者;大腸癌導致穿孔或者結腸出現破裂并以導致彌漫性的腹膜炎經過充分的灌洗處置之后吻合部位的腸管出現明顯的充血水腫;遠端腸管存在不明原因的病變。分期手術應先考慮到腫瘤的一期切除和近段的結腸造口術或者Hartmann手術。如果腫瘤無法切除,則考慮永久性的造瘺或者短路手術。

采用一期切除吻合如果可以及時的切除腫瘤的病灶,則能夠快速緩解癥狀,并避免造瘺、二次手術帶給患者的痛苦,同時增加了生存率。但是不可急于一次性完成,因為左半結腸切除吻合術有著較為普遍的并發癥發生,即吻合口瘺導致腹腔的嚴重感染,這與手術患者局部條件較差有關。所以保證吻合口的愈合才是吻合口漏預防的關鍵所在,因此在預防吻合口漏中應該更加注意加強圍手術期的處理,術前準備應充分,保證全身狀況改善可以耐受長時間手術,減少危險性;術后應積極抗感染治療和抗休克治療,以防止組織的缺氧、缺血再灌注的損傷,從而影響到了吻合口的愈合。術者需要嚴格的掌握手術的適應證,術式選擇需充分考慮到病人情況和結腸梗阻的部位,以及術區腸管的質量。術中應充分的減壓,在切除腫瘤之后,灌洗應充分徹底,避免糞便導致的腹腔污染,并在關腹前再次沖洗。同時術中應保證吻合口腸管的血運良好,充分做好游離,保證吻合口無張力,術后應進行每日2～3次的擴肛,觀察患者肛門自行排氣時間,以此觀察下段腸管的暢通情況,必要的可以留置肛管[4]。同時術后應加強抗炎和支持治療。

[1]張錫友,陳軒.老年急性結腸癌性腸梗阻的診斷及外科治療體會[J].中國普外基礎與臨床雜志,2008,15(11):851～852.

[2]孫備,許軍,周尊強,等.左半結腸癌并發急性腸梗阻一期切除吻合的合理性與評價[J].中國普外基礎與臨床雜志,2006:13(1):103.

[3]楊旭,胡毅,榮亮.53例結腸癌致急性腸梗阻的診治[J].新疆醫科大學學報,2008,32(8):1005～1006.

[4]劉貴生,馬鋼.順行性回腸管狀造瘺在結腸癌急性梗阻性I期吻合術中的應用[J].天津醫藥,2010,38(9):822～824.