腰骶椎腫瘤前后路聯合全脊椎切除SINO腰骶重建

滿益旺 呂國華 唐接福 唐永太 黃沙 曾捷 周紹成

(懷化市第二人民醫院 湖南懷化 418000)

現代脊柱外科經驗水平的提高使得手術切除成為治療脊柱原發性腫瘤的主要手段,預后尚令人滿意[1]。本文探討了前后路聯合全脊椎切除手術治療腰骶椎腫瘤30例的經驗,現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者30例,男19例,女11例,年齡15～71歲,平均32.3歲。其中腰椎24例,骶椎6例。其中骨巨細胞瘤17例,脊索瘤10例,細胞瘤2例,多發性骨髓瘤1例。

1.2 手術方法

前后聯合入路全錐體切除,病人取府臥位。先行后路手術,沿病變椎體階段作正中直切口,依次切開皮膚、皮下組織、筋膜,直到到達棘突。由棘突向下沿椎板向外側剝離,直至暴露出雙側椎板、椎間小關節。切除棘突、椎板、上下關節突、橫突直及雙側椎弓根,可同時后路釘棒固定,我們采用SINO。再進行前路手術:患者需要變換體位為仰臥位,經腹膜內或腹膜外入路,其中前方外側入路經腹膜外可以到達L2～L4。正中經腹膜入路可到達L4～S2。顯露腹膜后間隙.游離腹腔大血管并輕柔的牽向一側,顯露椎體前面和椎體側方節段血管,分離并結扎病變椎體節段性血管。逐漸切除病變椎體,并同期予以骨水泥或植骨材料行穩定性重建。

1.3 療效評估內容

采用視覺模擬評分(visual analogue scales,VAS)[2]對術前及末次隨訪時的椎體功能情況進行評價(復發、轉移或死亡者為術后無瘤生存狀態下的末次隨訪,中途失訪者為失訪前末次隨訪)。觀察術后及隨訪期間植骨融合、骨折、上下節段終板間距離及內固定斷裂等情況。

1.4 統計學處理

所有數據應用SPSS 12.0 統計軟件進行處理,手術前后的VAS評分比較采用配對t檢驗,P＜0.05認為差異有統計學意義。

2 結果

隨訪12～28個月,平均隨訪時間18.6個月。3例于隨訪1年后失訪,1例于隨訪2年后失訪。2例患者于隨訪過程中死亡。

2.1 測量指標

(1)椎間高度差,30例病例中有24例測得重建病例術后1周與末次隨訪時的椎間高度差,詳見表1。(2)VAS:術前VAS為(6.2±2.2)分,末次隨訪時VAS為(1.8±1.3)分,2者比較,差異有統計學意義(t=19.046,P<0.05)。末次隨訪時疼痛改善情況:優18例,良8例,中3例,差1例,疼痛改善優良率86.7%。（表1）。

表1 24例椎體重建病例術后1周與末次隨訪時的椎間高度差(±s)

表1 24例椎體重建病例術后1周與末次隨訪時的椎間高度差(±s)

固定方式和材料 例數 椎間高度差(cm)聯合后方固定 18 0.3±0.1無后方固定 6 0.7±0.4椎間鈦網植骨 16 0.9±0.4椎間大塊骨植骨 7 0.5±0.2骨水泥人工椎體 1 0.4

2.2 手術并發癥

切口感染2例,經過清創、引流聯合抗生素治療后愈合。腫瘤復發、轉移導致死亡2例。髂骨取骨的患者術后均訴取骨部位疼痛,術后半年逐漸消失。除復發病例外,植骨全部融合,無植骨骨折,植骨吸收者5例,術中、術后無嚴重神經損傷并發癥。

3 討論

腰骶段前方結構復雜,腹主動脈分叉及髂靜脈的匯合處通常位于L4椎體下緣或L4/5椎聞盤前方.并且腰骶段血管分支繁雜,這些都給L5椎體顯露帶來困難。為切除L5推體,常需牽拉前方大血管,而牽拉引起的的血管分支撕裂可能是術中大出血的重要原因。Yoichi等報道術中因牽拉血管致右側髂腰靜脈損傷,引起大出血,手術出血約6900mL。有學者在尸體上對髂腰靜脈的解剖走向進行了觀察,發現髂腰靜脈解剖走向存在明顯個體差異。但所有類型在大血管反向牽拉時更容易出現撕裂。因此在游離腰骶段大血管對應先切斷髂腰靜脈、結扎,以減少因髂腰靜脈撕裂引起術中大出血。我們在實施手術時亦將髂腰靜脈游離結扎切斷,術中未出現血管損傷引起的大出血。

L5腫瘤切除后腰骶段重建時,我們主張先從后方固定穩定脊柱,再行前路腫瘤切除、椎體空缺處支撐。L5切除后,為保證支撐物的穩定。需從L4固定至S1。由于腰骶段前方大血管妨礙內固定的置入。目前尚無適合于L4～S1前方固定的器械,大多學者主張后方固定。L5切除后重建,需在空缺處置入支撐物,常用的支撐物有骨水泥、自體三面皮質髂骨塊、鈦網、可撐開型融合器等。本組主要采用釘棒系統后方固定聯合前方鈦網重建的技術,亦取得了較好的穩定重建效果,在近期隨訪中均未發生內固定失敗及置入鈦網松脫,但最終結果仍需長期隨訪。

[1]韋峰,黨耕町,劉忠軍,等.脊柱原發腫瘤切除術后復發原因的探討[J].中華外科雜志,2005,43(4):221～224.

[2]韋峰,劉忠軍,黨耕町,等.胸腰椎腫瘤全脊椎切除術后的重建方式[J].中國脊柱脊髓雜志,2006,16(11):807～811.

[3]金山,郝定均,楊團民,等.頸前路鋼板系統在頸椎腫瘤手術中的應用[J].美中國際創傷雜志,2008,7(1):62～63.