心力衰竭患者中醫(yī)證型與血尿酸水平及心力衰竭分期的相關(guān)性研究1)

鄭瓊莉,祝 煒,劉纓紅,陳 俊,劉俊麗

多項(xiàng)流行病學(xué)研究表明,高尿酸血癥(HUA)作為動(dòng)脈粥樣硬化及冠心病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,與肥胖、血脂異常、高血壓、糖尿病及胰島素抵抗等心血管危險(xiǎn)因素密切相關(guān)[1]。尿酸(uric acid,UA)是作為心血管疾病共同轉(zhuǎn)歸的慢性心力衰竭(chronic heart failure,CHF)患者獨(dú)立的預(yù)報(bào)因子,可以作為評(píng)估慢性心力衰竭預(yù)后較為穩(wěn)定的代謝標(biāo)志物[2]。本研究借助對(duì)CHF患者血尿酸的測(cè)定結(jié)果,分析不同中醫(yī)證型與血尿酸及心力衰竭分期的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 入選2008年5月—2009年10月武漢市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院心內(nèi)科住院的心臟病患者120例,男性63例,女性57例,年齡46歲～75歲(60.3歲±8.1歲)。陳舊心肌梗死67例,經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影或心臟CT確診的穩(wěn)定性冠心病患者31例、急性冠脈綜合征22例。按照2007年中國(guó)《慢性心力衰竭診斷治療指南》[3]對(duì)患者進(jìn)行分組。A組為心力衰竭A期(存在心力衰竭危險(xiǎn)因素并未發(fā)生心臟結(jié)構(gòu)改變),穩(wěn)定性冠心病患者23例。B組為心力衰竭B期(已發(fā)生心臟結(jié)構(gòu)改變但從未出現(xiàn)心功能衰竭癥狀者),急性冠脈綜合征及部分陳舊心肌梗死共39例。C組為心力衰竭C期(既往或目前有心力衰竭癥狀并有心臟結(jié)構(gòu)改變者),陳舊心肌梗死并心力衰竭癥狀患者共58例。3組在年齡、性別分布上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。所有入選患者均排除原發(fā)性痛風(fēng)、風(fēng)濕免疫性疾病、嚴(yán)重肝腎功能不全、腫瘤、血液系統(tǒng)疾病及長(zhǎng)期使用利尿劑等。

1.2 中醫(yī)診斷與辨證分型 參照《中藥新藥治療心力衰竭的臨床研究指導(dǎo)原則》[4]及本院心血管科?？圃\療常規(guī),將所有患者分為心肺氣虛證、氣陰兩虛證、氣虛血瘀證、心腎陽虛證。

1.3 標(biāo)本采集及測(cè)定 患者于入院后次日晨采集空腹肘靜脈血,測(cè) UA和氨基端腦鈉肽前體(N-terminal pro-brain natri uretic peptide,NT-proBNP)。UA應(yīng)用尿酸酶法測(cè)定,NT-proBNP應(yīng)用電化學(xué)發(fā)光法測(cè)定。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 16.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,非正態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)±四分位數(shù)間距(M±QR)表示。多組間計(jì)量資料比較采用單因素方差分析,兩兩比較采用LSD法,非正態(tài)分布資料采用秩和檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1 3組心力衰竭不同分期患者中醫(yī)證型分布 心力衰竭A期以心肺氣虛證為多見,其次為氣陰兩虛證;心力衰竭B期則以氣陰兩虛證為多見,次為氣虛血瘀證;而心力衰竭C期以氣虛血瘀證為多見,氣陰兩虛證和心腎陽虛證次之。詳見表1。

表1 心力衰竭患者中醫(yī)證型分布情況 例

2.2 3組血清UA和NT-proBNP水平比較 120例患者血清UA和NT-proBNP水平在心力衰竭不同分期之間有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05或P＜0.01),C期較 B期和 A期顯著升高,B期又顯著高于A期。詳見表2。

表2 3組血清 UA和NT-proBNP水平比較

2.3 3組不同中醫(yī)證型血清 UA水平比較 120例患者血清UA水平在中醫(yī)各證型之間有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,血清UA水平隨著心肺氣虛＜?xì)怅巸商摚細(xì)馓撗觯夹哪I陽虛分型而增加(P＜0.05或P＜0.01)。心力衰竭A期血清UA水平心腎陽虛證明顯高于氣陰兩虛證和心肺氣虛證(P＜0.05或P＜0.01),而氣虛血瘀證明顯高于心肺氣虛證;心力衰竭B期血清UA水平心腎陽虛證明顯高于其他三個(gè)證型(P＜0.05或P＜0.01),而氣陰兩虛證明顯高于氣虛血瘀證和心肺氣虛證(P＜0.05);心力衰竭C期血清UA水平心腎陽虛證明顯高于其他三個(gè)證型(P＜0.05或P＜0.01),氣虛血瘀證明顯高于心肺氣虛證(P＜0.01),而氣陰兩虛證又明顯高于心肺氣虛證(P＜0.05)。但臨床上有些中醫(yī)證型的樣本數(shù)相對(duì)較少。詳見表3。

表3 不同中醫(yī)證型血清U A水平比較(±s)μ mol/L

表3 不同中醫(yī)證型血清U A水平比較(±s)μ mol/L

證型 n UA A組B組C組n UA n UA n UA心肺氣虛證 17 416.42)4)5) 12 301.8±55.12)5) 3 366.82)5) 2 416.42)4)5)氣陰兩虛證 44 421.3±93.72)3) 7 346.2±62.71) 21 429.6±74.61) 16 459.5±87.12)氣虛血瘀證 38 461.9±101.41) 3 359.1 10 382.2±69.12)5) 25 488.5±97.41)心腎陽虛證 21 516.4±97.5 1 386.0 5 471.3±57.3 15 537.2±102.3與本組心腎陽虛證比較,1)P＜0.05,2)P＜0.01;與本組氣虛血瘀證比較,3)P＜0.05,4)P＜0.01;與本組氣陰兩虛證比較,5)P＜0.05

'3 討 論

尿酸作為嘌呤代謝的終產(chǎn)物,主要由細(xì)胞代謝分解的核酸和其他嘌呤類化合物以及食物中的嘌呤經(jīng)酶的作用分解而來。血清尿酸水平的高低與其合成增加或排泄減少有關(guān),并受某些病理生理因素的影響。神經(jīng)內(nèi)分泌及腎血流動(dòng)力學(xué)改變等因素均可影響尿酸水平。血管內(nèi)皮細(xì)胞是心血管系統(tǒng)中產(chǎn)生尿酸的重要部位。人類心肌毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞存在有黃嘌呤氧化酶,而氧分壓的高低能調(diào)節(jié)內(nèi)皮細(xì)胞黃嘌呤氧化酶的基因表達(dá),氧分壓下降可使黃嘌呤氧化酶基因表達(dá)增強(qiáng),從而激活黃嘌呤氧化酶,使血清尿酸濃度升高。慢性心力衰竭時(shí)血尿酸升高的機(jī)制可能是由于心力衰竭時(shí)患者心排出量顯著減少,導(dǎo)致腎臟灌注不足,腎小球?yàn)V過率下降,從而使尿酸的排泄減少;同時(shí),由于心衰患者最大氧攝取量降低,無氧代謝增加,糖原酵解增加,三磷酸腺苷(ATP)生成減少,尿酸產(chǎn)生增加;二者均使血尿酸增高。因此,心力衰竭程度越重,心排出量和最大氧攝取量越低,血尿酸水平升高越明顯。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為,心力衰竭乃心氣虛漸及心陽虛,心氣虛不能行血,心陽虛不能溫通血脈,心脈瘀阻,日久累及脾腎陽虛,不能化氣行水,水氣凌心,重則出現(xiàn)心陽欲脫之危證。其基本病機(jī)變化過程為氣陰兩虛→氣虛血瘀→心腎陽虛三個(gè)基本階段漸次發(fā)展。本研究結(jié)果顯示,心力衰竭A期以心肺氣虛證為主,隨著病情發(fā)展至B期多出現(xiàn)氣陰兩虛證或氣虛血瘀證,進(jìn)展到C期則出現(xiàn)氣虛血瘀證及心腎陽虛證。血清UA和NT-proBNP水平隨著患者心功能衰竭程度的加重而升高,不同分期間比較有明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,說明血清UA水平和NT-proBNP水平在臨床上對(duì)心力衰竭診斷和預(yù)后有著重要的意義[2,5];而且不同中醫(yī)證型其血清UA水平存在明顯差異,即隨著中醫(yī)證候的加重和心力衰竭程度的進(jìn)展,血清UA水平也相應(yīng)明顯增高。

血清UA水平與中醫(yī)辨證分型和心力衰竭分期有著密切的關(guān)系,120例患者血清UA水平在心力衰竭不同分期之間有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05或P＜0.01),C期較B期和A期顯著升高,B期又顯著高于A期。血清UA水平隨著心肺氣虛＜?xì)怅巸商摚細(xì)馓撗觯夹哪I陽虛分型而增加。心力衰竭A期以心肺氣虛證為多見,其次為氣陰兩虛證;心力衰竭B期以氣陰兩虛證為多,次為氣虛血瘀證;而心力衰竭C期則以氣虛血瘀證為多見,氣陰兩虛證和心腎陽虛證次之。因此,監(jiān)測(cè)慢性心力衰竭患者血清UA水平,不但可作為慢性心力衰竭中醫(yī)辨證分型的一個(gè)客觀化指標(biāo),而且在心力衰竭的早期干預(yù)、危險(xiǎn)分層、監(jiān)測(cè)療效和評(píng)估預(yù)后方面有著重要的意義。

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