切開復位鎖定鋼板內固定治療肱骨近端骨折

章暐 鄒劍 張長青

肱骨近端骨折占全身骨折的5%，其中超過60歲的占70%，女性占75%。在老年人群中，大部分的肱骨近端骨折患者都伴有骨質疏松癥[1]。對于無移位或移位較小的穩定骨折而言，保守治療往往會得到較好的治療結果；相反，對移位明顯或不穩定的肱骨近端骨折的治療存在一定爭議[2-4]。內固定的治療結果無法預計，特別是在骨質疏松患者及粉碎骨折患者中。許多治療方法都進行過嘗試，包括切開復位鋼板內固定、半肩置換、克氏針經皮微創固定、螺釘固定以及髓內釘固定等[2，4-5]。然而，不同的手術方法都伴有不同的并發癥發生，包括內固定失敗、復位失敗、畸形愈合、骨不連、肩部撞擊綜合癥及肱骨頭壞死等[6-8]。

為了將并發癥發生率降到最低，肱骨近端鎖定鋼板逐漸被采用。肱骨近端鎖定鋼板是根據肱骨近端干骺端外側解剖而設計的，更貼合骨皮質的同時可以有效提供固定骨折的角穩定性。最近的生物力學研究表明，鎖定鋼板與角鋼板相比，在固定肱骨近端骨折上有較大的潛在優勢[9]。本研究旨在采用大樣本分析，對鎖定鋼板治療肱骨近端骨折的療效及并發癥率進行評價。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2005年6月至2006年4月，我院手術治療的肱骨近端骨折患者106例。其中女性73例（69%），男性33例 （31%）； 平均年齡 61.6±15.4歲 （25～78歲）。低能量損傷87例 （82%），高能量損傷19例（18%）。根據Neer分型，97例是移位骨折，而剩下的9例盡管移位不明顯，但屬于不穩定骨折。根據AO分型，A型34例；B型42例；C型34例。從受傷到手術的等待時間平均為（3.1±1.4）d。

所有患者術前均進行Neer分型[3]（關節面成角>45°、骨塊間移位>1 cm）。無移位骨折、穩定骨折或單純大小結節骨折采用非鎖定鋼板治療。排除標準包括開放骨折、病理性骨折、既往有肩關節手術史、伴有同側其余部位骨折及多發骨折患者及伴有臂叢損傷病例。此外，醫從性差及無法完成問卷者也排除在本組之外。

1.2 手術方法

患者麻醉后，采用沙灘椅位固定。采用胸大肌三角肌入路暴露骨折端。用不可吸收線懸吊大結節與小結節，利用頂棒將肱骨頭頂向近端的同時，牽拉懸吊線將大小結節牽向正常位置，透視下對骨折進行復位。利用克氏針臨時固定骨折端，再次透視確定復位滿意后將鎖定鋼板放置于肱骨近端外側端，要求鋼板頂端位于大結節頂端下方5～8 mm，二頭肌溝后方2 mm處，且要求鋼板與二頭肌長頭之間有足夠的間隙。當鋼板位置確定后，采用一枚普通螺釘固定骨折遠端，可以使鋼板更貼近骨皮質且可以將大結節更貼近肱骨頭。之后根據套筒的方向逐一打入鎖定螺釘。術后采用懸吊帶固定并在術后第2天開始肩關節被動活動。1～3周后根據骨折端的穩定情況進行主動功能鍛煉。

1.3 療效評價

住院期間，對患者的基本信息進行采集，包括平片及CT。根據影像學資料及術中所見對肱骨近端骨折類型進行AO分類(分A、B、C三型)。術后3月、6月、12月對患者進行隨訪。隨訪內容包括檢查詢問疼痛、生活情況、力量及Constant肩關節評分，并與對側肩關節進行對照。力量測試時，要求肩關節外展90°后，伸直肘關節后提起重物并能保持5 sec，記錄3次最大重物重量，并取其平均值。如肩關節外展不到90°，則在最大外展位時進行測試。

每次隨訪時，拍攝肩關節前后位片及“Y”位片，評介骨折愈合情況及可能存在的并發癥。

2 結果

本組患者中，95例（90%）使用5孔鋼板，其余為11例（10%）。18例（17%）骨折在使用鋼板的同時還加用獨立的拉力螺釘及克氏針；62例（59%）需要使用不可吸收線將大小結節綁在鋼板上。

在術后3、6及12個月的隨訪中，分別有7例、3例、3例失隨訪，故共有93例(87.7%)完成隨訪。

隨訪發現，受傷肩的活動度有明顯提高（P<0.05，表 1）。術后 1年，肩關節前伸可達（132 °± 35 °），外展（122 °± 39 °），外旋（45 °± 23 °），內旋（77 °± 21 °）；患肩的 Constant肩關節評分為（70.6±13.7），達到健側（83.0±8.0）的（85.1%±14.0%）。 此外，評分也隨著時間推移有明顯提高 （P<0.05）。在最后的隨訪中，AO不同分型之間的Constant肩關節評分沒有明顯差異（P>0.05）。

在完成隨訪的93例肱骨近端骨折中，25人（27%）出現了 34例并發癥（表 2）。18例（53%）并發癥發生在術后3月內，而22例（65%）并發癥則由手術操作直接導致。

13例（14%）出現早期螺釘穿出肱骨頭，考慮手術當時螺釘選用過長，且透視位置不理想導致。3例出現肩峰下撞擊，系鋼板位置偏上引起。2例出現術后神經損傷。2例出現深部感染，經清創去除感染。2例出現皮膚淺層感染，經換藥后愈合。

表1 雙側肩關節活動度比較Table 1 Mean Range of Motion of Normal and Affected Side of Shoulders

表2 原發及繼發并發癥Table 2 Primary and Secondary Complications

3 討論

隨著我國老齡人口的增多，肱骨近端骨折也呈上升趨勢。絕大部分肱骨近端骨折會發生于60歲以上，且伴有不同程度骨質疏松的人群。盡管如此，穩定的復位對于骨折愈合及肩關節功能恢復是至關重要的。如果患者存在骨質疏松或骨折粉碎嚴重，手術固定會存在一定難度，因此移位及不穩定肱骨近端骨折的處理方法仍存在一定爭議[2-4]。

許多方法被用來治療肱骨近端骨折，包括髓內釘、鋼板螺釘固定、張力帶固定、經皮克氏針固定及半肩關節置換等[10-11]。早期，鋼板治療肱骨近端骨折有較多的成功報道，對于無骨質疏松的肱骨近端骨折來說，切開復位非鎖定鋼板固定可以提供極強的固定。非鎖定鋼板通過鋼板與骨面之間的摩擦力來提供穩定性，但其有效性隨著骨質量的下降而下降。此外，在骨質疏松病例中，由于螺釘把持力下降導致螺釘松動，常會引起固定失敗，尤其是在三部分及四部分骨折中。Constant等[12]對20例采用“T”型鋼板治療的肱骨近端骨折進行研究，發現只有9例滿意，且有較高的內固定失敗率。

新技術包括使用帶有角穩定性的鋼板螺釘系統固定肱骨近端骨折降低了并發癥的發生。鎖定鋼板的設計是為了在骨質疏松患者中可以提供更穩定的固定。鎖定鋼板的優點在于使用間接復位技術進行微操作、角穩定性及三維螺釘固定，即便在骨質疏松骨折中也能提供極大的穩定固定，允許早期功能鍛煉。

Lill等[13]在體外對常用的治療肱骨近端骨折的植入物進行研究，發現與堅強內固定（“T”型鋼板、非擴髓髓內釘）相比，更具彈性的肱骨近端加壓鎖定鋼板可以更多的減少負荷并提供長期的穩定性。

目前，只有少量的臨床研究文獻報道切開復位鎖定鋼板固定治療肱骨近端骨折，且大部分報道的病例樣本較小。在這些報道中，最后隨訪時的Costant評分為72～76分，并發癥包括肱骨頭壞死、復位丟失、鋼板斷裂、骨不連等[14-15]。

本組中，切開復位鎖定鋼板內固定后1年，患側肩關節Constant評分為71分，約為對側的85%，我們認為鎖定鋼板技術對任何一種類型的肱骨近端骨折均有效。Constant評分自術后3個月到術后1年呈逐步上升趨勢。本組結果與Koukakis等[7]報道的一致。

我們發現，術后1年內，93例肱骨近端骨折中，有34例并發癥出現在19位患者中。22例并發癥與手術治療有關。最常見的并發癥便是螺釘過長穿出肱骨頭，共有13例。3位患者由于鋼板放置位置過高而引起肩峰撞擊。因此，超過40%的并發癥與術中操作不當有關。由于手術時的操作不正確、后期復位丟失或肱骨頭壞死，隨訪期中出現了2例繼發性的螺釘穿出肱骨頭。盡管其他并發癥，例如骨不連或肱骨頭壞死在本組出現較少，但總體的并發癥與其他研究基本一致。

肱骨近端骨折治療，目前最大的問題仍是如何達到最大的骨折復位穩定和最大的功能恢復。如果無法達到合適的復位，內側皮質無法得到支撐，尤其是存在內翻畸形的情況下，繼發性復位丟失及螺釘穿出或鋼板斷裂的可能性便會增加。由于鎖定鋼板的螺釘固定在鋼板上而不會向后退出，因此當骨折端塌陷時，螺釘便會穿出肱骨頭。如果螺釘過分接近關節面或固定時鉆頭打穿過肱骨頭，則螺釘更容易穿出。

本組患者手術中，除了使用鋼板穩定骨折端外，還使用縫線、張力帶、拉力螺釘等固定骨折端，這也是根據骨折類型、骨質量優劣及螺釘把持力大小來選擇的。因此，要制定標準的鎖定鋼板治療股骨近端骨折的操作步驟是困難的，但至少我們可以根據治療結果來推斷有利于骨折復位與固定的主要步驟。

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