介入聯合冠脈注射替羅非班治療急性心肌梗死的臨床觀察

王 珠，王 武，吳志彪

(儋州市第一人民醫院，海南儋州571700)

近年來急性心肌梗死(AMI)的發病率有上升趨勢。經皮冠狀動脈介入治療(PCI)是AMI的首選治療方法，但灌注損傷和無復流發生率較高，導致患者預后不良。本研究將分析PCI聯合血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑替羅非班治療AMI患者的臨床療效及安全性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2008年1月～2009年12月本院心內科確診并進行PCI治療的120例AMI患者作為研究對象，男86例、女34例，年齡47～74(56.8±8.5)歲。所有患者均符合PCI指征且同意進行PCI。排除有重度貧血、凝血功能障礙性疾病及血小板疾病等血液系統疾病、入選前半年有消化道出血和嚴重肝腎功能不全的患者。將患者隨機分為觀察組和對照組各60例。觀察組男、女分別為42、18 例，年齡(55.7±8.1)歲;對照組男、女分別為44、16例，年齡(57.2±9.0)歲。兩組患者在性別、年齡和病情方面具有可比性。

1.2 治療方法 兩組均進行PCI，術前均給予氯吡格雷600 mg、阿司匹林300 mg口服，PCI儀器為GE公司生產的C型臂心血管造影機，以右橈動脈或右股動脈為穿刺路徑，穿刺成功后經鞘管內注入3 000 IU肝素，PCI術前加注7 500 IU肝素，手術時間每延長1 h加注1 000 IU肝素。采用Judkins法行冠狀動脈造影，造影圖像使用25幀/s記錄，常規多體位投照，明確掌握冠狀動脈病變支數。根據冠狀動脈解剖確定導引導管、導絲、球囊，根據病變血管長度選擇支架。觀察組在進行PCI前，經導引導管冠狀動脈內注入替羅非班10 μg/kg于5 min內注射完畢，隨后以0.15 μg/(kg·min)的速度維持滴注36 h。替羅非班為武漢遠大制藥集團生產，商品名為欣維寧。對照組除不給予替羅非班外，其他治療同觀察組。

1.3 觀察指標

1.3.1 TIMI血流分級 參照經典標準［1］:0 級，無造影劑通過;1級，造影劑穿過伴微量灌注;2級，部分灌注，造影劑能使遠端血管顯影，流經狹窄段的速度較近端緩慢，狹窄遠端造影劑排空緩慢;3級，完全灌注，造影劑迅速充盈遠端血管床，血流到達近端血管床與遠端血管床的血流速度相同，造影劑排空正常。

1.3.2 左心室射血分數(LVEF) 術后1周采用超聲心動圖檢測患者左心室射血情況。

1.3.3 安全性指標 ①出血程度分級:嚴重出血指與術前相比術后血紅蛋白下降50 g/L以上，或顱內出血;輕度出血指術后血紅蛋白下降30～50 g/L，或肉眼血尿、消化道出血、咯血或便血。②主要心血管事件發生率:新出現心肌梗死、心血管性死亡、腦卒中、靶血管重建、胸痛、心功能不全等。

1.4 統計學方法 采用Excel2003和SAS9.0進行數據處理和分析。計量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗;計數資料以率或構成比表示，組間比較采用χ2檢驗。以P≤0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 TIMI血流分級情況 見表1。

表1 兩組患者術前、術后TIMI血流情況比較［例(%)］

2.2 LVEF比較 治療前觀察組和對照組LVEF分別為(35.4±5.5)%、(36.1±4.7)%，P ＞0.05;治療后分別為(57.7±7.8)%和(50.9±8.7)%，P ＜0.05。

2.3 安全性比較 治療后觀察組輕度出血、嚴重出血分別為 4 例(6.67%)、2 例(3.33%)，出血率為10.00%;對 照 組 分 別 為 5 例 (8.33%)、2 例(3.33%)、11.67%。兩組出血率比較 P ＜0.05。治療后30 d，觀察組有1例(1.67%)出現心絞痛，1例(1.67%)新發心肌梗死，對照組有6例(10.00%)出現心絞痛，2 例(3.33%)新發心肌梗死，1 例(1.67%)死亡，觀察組心血管事件發生率(3.33%)低于對照組(13.33%)，P ＜0.05。

3 討論

急診PCI作為AMI的首先治療方法已被廣泛應用，但治療中容易損傷血管內皮，促進血栓形成。研究顯示，近30%的AMI患者存在心肌微循環灌注缺損，出現無復流現象［2］。導致無復流現象發生的原因可能為冠狀動脈微血管內皮細胞腫脹，血小板激活并聚集，失去變形能力的紅細胞或被激活的中性粒細胞在毛細血管管內嵌頓，冠狀動脈壁內血腫，或細胞內和細胞間水腫，炎癥反應及血管緊張素受體密度增加等［3］。雖然解決無復流現象的方法很多，但不同方法的遠期療效和安全性不同。

多數研究顯示，強效的抗血小板藥物——血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑可以阻斷血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體與纖維蛋白原的結合，抑制受損內皮細胞上血小板的黏附、聚集與激活，減輕血栓負荷，顯著改善心肌組織再灌注，提高 PCI的成功率［4，5］。本研究發現，PCI手術聯合血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑替羅非班治療AMI患者后TIMI血流分級改善狀況明顯優于單純進行PCI者，與周浩等［6］研究結果一致。本研究還發現，聯合治療組LVEF明顯高于對照組，這提示替羅非班還能明顯改善AMI患者的心臟射血能力，這與陳文等［7］研究結果相符。PCI聯合替羅非班治療手術后出血率及心血管事件發生率也低于單純PCI者，進一步說明聯合治療能提高手術的安全性，并能改善患者預后，保證治療的遠期效果，這與孔慶瑞等［8］的研究一致。

總之，本研究和其他多數研究均已證實PCI聯合替羅非班治療AMI患者的療效和安全性均優于單純PCI，值得臨床推廣應用。

［1］張紅雨，王佩顯，曹艷君，等.冠狀動脈內注射替羅非班對急性心肌梗死患者介入治療中無復流現象的療效研究［J］.臨床心血管病雜志，2011，27(1):25-29.

［2］Greaves K，Dixon SR，Fejka M，et al.Myocardial contrast echocardiography is superior to other known modalities for assessing myocardial reperfusion after acute myocardial infarction ［J］.Heart，2003 89(2):139-144.

［3］Movahed MR，Butman SM.The pathogenesis and treatment of no QreQ flow occurring during percutaneous coronary intervention［J］.Cardio Q vasc Revase Med，2008，9(1):56-61.

［4］楊新春，張大鵬，王樂豐，等.冠狀動脈內應用國產替羅非班對急性ST段抬高心肌梗死急診介入治療后心肌灌注和臨床預后的影響［J］.中華心血管病雜志，2007，35(6):517-522.

［5］De Luca G，Smit JJ，Ernst N，et al.Impact of adjunctive tirofiban administration on myocardial perfusion and mortality in patients undergoing primary angioplasty for ST-segment elevation myocardial infarction ［J］.Thromb Haemost，2005，93(5):820-823.

［6］周浩，黃偉劍，吳高俊，等.冠脈內注射替羅非班對急性心肌梗死急診介入治療ST段回落的影響［J］.心腦血管病防治，2011，11(1):4-6.

［7］陳文，張鴻舉，王相智，等.冠狀動脈內注射替羅非班治療急性ST段抬高型心肌梗死的療效和預后評價［J］.徐州醫學院學報，2010，30(12):861-863.

［8］孔慶瑞，何興娜.鹽酸替羅非班對ST段抬高型急性心肌梗死的療效及安全性評價［J］.山東醫藥，2010，50(33):57-58.