左卡尼汀在腎性貧血治療中的應用及對氧化應激反應的影響

郝立志，劉棟梁

(1首都醫科大學燕京醫學院附屬北京密云醫院，北京101500;2重慶市第六人民醫院)

通過臨床多中心對比研究，目前學術界普遍認為靜脈補鐵同時給予促紅細胞生成素(EPO)能在短時間內有效糾正腎性貧血，但同時可引起機體氧化應激反應，對人體造成一定的損害。有報道左卡尼汀在腦缺血再灌注損傷及心肌缺血再灌注損傷中有抗氧化作用。2007年1月～2009年9月，我們對40例需長期血透并存在較嚴重腎性貧血患者采用左卡尼汀聯合蔗糖鐵注射液及EPO治療，效果較好，補鐵引起的氧化應激反應亦有所減輕。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 80例腎性貧血患者均來自我院腎內科血液凈化中心行血透治療的患者。入選標準:①血紅蛋白(Hb)60～90 g/L;或紅細胞比容(Hct)0.18～0.27。②轉鐵蛋白飽和度(TSAT)＜30%，或血清鐵蛋白(SF)＜500 μg/L。③近3個月治療中未用過腸道外鐵劑。排除標準:①對鐵劑過敏者;②急慢性血液系統疾病;③患者有胃潰瘍、內痔出血等慢性出血性疾病;④本月內發生過較嚴重的結核等慢性感染性疾病、急性細菌性感染、活動性系統性疾病以致CRP＞20 mg/L;⑤合并其他能引起Hb或Hct大幅波動的疾病。將患者隨機分為2組，各40例。其中實驗組男17例、女23例，年齡(41.1±11.4)歲;對照組男 21例、女 19例，年齡(37.7±9.7)歲。兩組臨床資料具有可比性。

1.2 治療方法 兩組患者均于每次透析時給予蔗糖鐵注射液(森鐵能)100 mg，每周2次。直至完成總預計補鐵量(mg)，即體質量(kg)×(120－實測Hb)×0.24+500。靜脈補鐵期間均同時服用葉酸、維生素B12。兩組治療開始后均給予重組人促紅細胞生成素(rhEPO)100～150 IU/kg。如患者每月Hb上升＞25%，Hct上升＞8%，或達到目標值(Hb＞120 g/L或Hct＞33%)，則EPO劑量減少25%。實驗組在上述基礎上每次血透后靜脈推注左卡尼汀2 g，對照組每次血透后靜脈推注等容積生理鹽水，療程為12周。

1.3 觀察指標 兩組患者均于治療前及開始治療后第 4、8 周末檢測 Hb、Hct、SF、TSAT、丙二醛(MDA)、超氧化物歧化酶(SOD)及谷胱甘肽過氧化物酶活性(GSH-Px)等指標。

2 結果

實驗組和對照組治療前后各檢測指標比較見表1。由表1可見，兩組治療前各指標水平均無差異。治療8周末時，實驗組 Hb、Hct、TSAT、SF均較治療前及對照組治療后升高;實驗組SOD及GSH-Px亦高于對照組，但MDA低于對照組(P均＜0.05)。

3 討論

目前認為慢性腎衰患者出現腎性貧血的主要原因為腎臟功能減退，生成EPO減少;同時紅細胞滲透脆性增加，生存時間縮短。近期大量的基礎研究認為左卡尼汀對細胞膜有保護作用，其可通過增強紅細胞膜的穩定性來延長紅細胞的生存時間。Arduini等［1］認為左卡尼汀可穩定紅細胞骨架結構，同時加強紅細胞膜收縮蛋白和肌動蛋白的作用，從而影響紅細胞膜的變形能力。也有學者認為左卡尼汀能加強rhEPO糾正腎性貧血，有效改善紅細胞變形性和膜穩定性是左卡尼汀改善腎性貧血的機制之一［2］。左卡尼汀在體內由肝、腎、腦合成，并可通過攝入富含左卡尼汀的一些食物得到補充。慢性腎衰時，體內合成左卡尼汀顯著減少，另外患者多食欲不振，故從體外攝入左卡尼汀量也減少。同時由于左卡尼汀的分子量小，且不易與血清蛋白結合，故易在血透過程中被清除，故慢性腎衰并維持血透患者左卡尼汀可嚴重低于正常。因此，我們在糾正腎性貧血時加用左卡尼汀應有較好療效。

表1 實驗組和對照組治療前后各檢測指標比較(±s)

表1 實驗組和對照組治療前后各檢測指標比較(±s)

注:與同組治療前比較，*P＜0.05;與對照組治療后比較，△P＜0.05

Hb組別(g/L) HCT SF(ng/ml)TSAT(%)MDA(nmol/L)SOD(μg/ml)GSH-Px(U/L)實驗組治療前 73.5±10.2 0.22±0.01 134.78±41.52 22.61±5.25 7.11±1.43 65.98±8.63 61.99±16.69治療4 周 91.7±11.4＊△ 0.27±0.02＊△ 279.41±91.45＊△ 28.02±6.77＊△ 9.79±1.95* 78.18±7.38＊△ 64.92±11.21＊△治療8 周 109.0±13.3＊△ 0.31±0.04＊△ 465.18±93.43＊△ 32.66±5.57＊△ 9.41±1.33＊△ 76.24±7.64＊△ 64.86±13.63＊△對照組治療前 74.9±10.5 0.23±0.03 126.28±48.32 21.73±5.15 6.77±1.46 66.14±8.72 60.86±15.63治療4 周 82.5±12.1* 0.25±0.02* 256.78±86.07* 25.02±5.21* 10.22±1.87* 65.44±6.28 60.94±12.98治療8 周 94.2±13.1* 0.27±0.04* 397.55±100.92* 28.68±6.38* 11.08±1.76*65.37±7.55 59.83±13.86

氧化應激是指體內活性氧類自由基和活性氮類自由基因各種體內或體外因素含量增加，過多的自由基可直接引起生物膜脂質過氧化，并引起細胞大分子有機物變性，從而導致細胞凋亡［3］。MDA是體內超氧離子自由基攻擊生物膜中的多價不飽和脂肪酸引發過氧化作用的毒性最終產物，是目前公認的反映脂質過氧化的指標;GSH-Px和SOD均是人體內重要的抗氧化酶，其活性降低提示機體抗氧化能力廣泛受損［4］。臨床實驗證實慢性腎衰患者體內氧類自由基和活性氮類自由基因明顯增高，血透時給予靜脈鐵劑可使其進一步加劇［5］。本研究結果顯示，在治療維持血透的腎性貧血患者時，加用左卡尼汀治療可升高GSH-Px和SOD，降低MDA水平，提示其能減輕靜脈補鐵引起的氧化應激作用。

［1］Arduini A，Holme S，Sweeney JD，et al.Addition of L-carnitine to additive solution-suspended red cells stored at 4 degrees C reduces in vitro hemolysis and improves in vivo viability［J］.Transfusion，1997，37(2):166-174.

［2］夏季平，袁發煥，馮兵，等.左卡尼汀對血液透析患者紅細胞變形性和膜穩定性的效應［J］.重慶醫學，2008，37(22):2594-2595，2597.

［3］Pupim LB，Himmeifarb J，Memonagle E，et al.Influence of initiation of maintenance hemodialysis on biomarkers of inflammation and oxidative stress［J］.Kidney Int，2004，65(6):2371-2379.

［4］張海燕，梁偉，楊鐵城，等.不同鐵劑對血液透析患者貧血、炎癥及氧化應激狀態的影響［J］.現代生物醫學進展，2010，10(14):2668-2671.

［5］Chugh SN，Jain S，Agrawal N，et al.Evaluation of oxidative stress before and after haemodialysis in chronic renal failure［J］.J Assoc Physicians India，2000，48(10):981-984.