冠狀動(dòng)脈變異的雙源CT結(jié)果分析

張國棟，孫 鋼

(濟(jì)南軍區(qū)總醫(yī)院，濟(jì)南250031)

冠狀動(dòng)脈變異(CAA)的發(fā)生率為0．3% ～1．3%，其中大部分可無臨床癥狀，但是一部分患者可引起心肌缺血、甚至突然死亡，特別是在年輕的患者。傳統(tǒng)的冠狀動(dòng)脈造影曾被作為診斷CAA的金標(biāo)準(zhǔn)，但其侵襲性和并發(fā)癥限制了其應(yīng)用;16層及64層螺旋CT等單源CT由于時(shí)間分辨率的限制，僅能在心率小于65次/min的低心率患者中應(yīng)用;雙源CT(DSCT)由于其83 ms的高時(shí)間分辨率，能在任意心率下心臟成像。本文采用DSCT檢測了CAA患者，現(xiàn)將其結(jié)果分析如下。

臨床資料:回顧性分析2009年3月～2010年10月在我院行DSCT的4 000例患者的臨床資料，共發(fā)現(xiàn)CAA 44例，男24例、女16例，平均年齡48歲。心率48～101次/min、平均76次/min。其中25例患者是臨床檢查的偶然發(fā)現(xiàn)，另外19例為數(shù)字減影血管造影發(fā)現(xiàn)。臨床需進(jìn)一步明確畸形冠脈與周圍組織和血管的關(guān)系。

方法:采用DSCT掃描機(jī)(Siemens Somatom Definition)。掃描參數(shù):探測器準(zhǔn)直2 mm×32 mm×0．6 mm，圖像采集使用飛焦點(diǎn)技術(shù)2 mm×64 mm×0．6 mm，球管旋轉(zhuǎn)時(shí)間0．33 s，螺距值根據(jù)心率快慢在0．2～0．5自動(dòng)調(diào)節(jié)。患者均不控制心率，均于檢查前行碘過敏試驗(yàn)，觀察10 min后均未出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)。嚴(yán)格訓(xùn)練呼吸。檢查時(shí)均經(jīng)右側(cè)肘前靜脈，應(yīng)用雙筒高壓注射器以4．5～5．5 ml/s流率注射非離子型對(duì)比劑碘海醇(350 mgI/ml)70～90 ml，之后以相同流率注射50 ml生理鹽水，使用人工智能觸發(fā)掃描，觸發(fā)層面定為主動(dòng)脈、肺動(dòng)脈(PA)分叉處，觸發(fā)閾值設(shè)置在100 Hu。重建層厚0．75 mm，重建間隔0．5 mm，采用軟組織算法(B26f)選用最佳重組時(shí)相進(jìn)行多平面重組、容積再現(xiàn)、最大密度投影，以顯示冠狀動(dòng)脈及其分支。

結(jié)果:患者DSCT檢查均順利完成，無并發(fā)癥出現(xiàn)。本研究中CAA的發(fā)生率為1．1%(44/4 000)，包含6種冠狀動(dòng)脈畸形，見圖1、2、3。右冠狀動(dòng)脈(RCA)變異15例，其中RCA高位開口4例(圖①);RCA異常起源于主動(dòng)脈左冠竇8例，異常的冠狀動(dòng)脈近段走行于主動(dòng)脈、PA之間，而左冠狀動(dòng)脈(LCA)及分支是正常的(圖②);1例雙RCA，可見兩支RCA共同開口于右冠狀竇，沿右室間溝走形，其中一支發(fā)出銳緣支，兩血管最終延續(xù)為兩后室間支;后室間支發(fā)育異常2例，其中1例RCA后室間支異常起源于左心房，LCA前降支及回旋支發(fā)育正常，另1例患者的后室間支起自LCA前降支，為前降支遠(yuǎn)端繞過左心室尖部的延續(xù)。LCA主干(LM)及前降支變異共9例，其中LCA高位開口4例(圖③);LCA異常起源于主動(dòng)脈右冠竇2例，延長的LM走行于主動(dòng)脈、PA之間(圖④);1例異常起源于主動(dòng)脈右冠竇的LCA橫跨于主動(dòng)脈、PA之前，后于室間溝內(nèi)走形;另1例患者為雙前降支，較短的前降支起自左冠狀竇，在室間溝內(nèi)正常走形，較長的室間溝支起自主動(dòng)脈右冠狀竇，走行于主肺動(dòng)脈之間，然后在室間溝內(nèi)走形并發(fā)出分支。LCA回旋支變異共10例，其中起自主動(dòng)脈右冠狀竇3例(圖⑤)，RCA近段6例，這些患者的回旋支近段均走行于主動(dòng)脈與左心房之間;另1例回旋支異常起源于第二對(duì)角支。單支冠狀動(dòng)脈變異2例，其中1例LCA、RCA共干起自左冠狀竇，LCA前降支及回旋支走形正常，RCA異常起源于前降支近段，并橫跨于肺動(dòng)脈瓣前走形;另1例RCA實(shí)為左冠回旋支的延續(xù)，右冠竇未見有血管發(fā)出。LCA起自PA 1例，可見RCA起源正常，異常擴(kuò)張的LCA起自肺動(dòng)脈干，LCA、RCA之間可見異常豐富的側(cè)支血管形成。冠狀動(dòng)脈瘺共7例，按引流點(diǎn)的不同分為，入右心室的2例，左心室的2例，上腔靜脈1例，肺動(dòng)脈2例(圖⑥)，涉及的冠狀動(dòng)脈均不同程度迂曲擴(kuò)張。

討論:在本研究大樣本的病例中 CAA的發(fā)生率為1．1%，DSCT成像均能提供準(zhǔn)確的診斷圖像。RCA變異發(fā)生在15例患者(0．38%)。最常見的變異是走行于主動(dòng)脈、PA之間的類型，研究表明這種變異在無明顯冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的患者與急性心肌缺血、心絞痛和突然死亡等事件的發(fā)生有密切關(guān)系。急性心肌缺血的發(fā)生可能與異常的“裂隙樣”冠狀動(dòng)脈竇口、RCA的急性夾角或主動(dòng)脈與PA之間的擠壓作用相關(guān)。RCA后降支的變異是比較少見的，按傳統(tǒng)的分類標(biāo)準(zhǔn)，冠狀動(dòng)脈一般異常起源于主動(dòng)脈、PA或心室等，但是本研究中有1例后降支異常起源于左心房的患者，該類型之前未見報(bào)道過。

圖1RCA變異DSCT圖像

圖2LCA變異DSCT圖像

圖3 LCA回旋支及冠動(dòng)脈瘺DSCT圖像

LM及前降支變異發(fā)生在9例患者(0．23%)。LCA共有4種變異類型，即肺動(dòng)脈干前型、主動(dòng)脈后型、右室流出道下室間隔壁內(nèi)型及主肺動(dòng)脈之間型，其中主肺動(dòng)脈之間型被認(rèn)為與急性心臟猝死有密切關(guān)系，可能與變異LCA的痙攣扭結(jié)、血管急性夾角或冠狀竇口的異常解剖相關(guān)。雙前降支變異被學(xué)者分為四種類型，然而本研究的這例卻有別于先前報(bào)道過的類型，較長的前降支不是走行于右室流出道之前，而是位于主動(dòng)脈、PA之間走行。10例患者(0．25%)發(fā)生LCA回旋支變異。這種變異類型通常是無癥狀的，但是對(duì)于需要進(jìn)行瓣膜置換術(shù)或冠脈搭橋術(shù)的患者，術(shù)前需進(jìn)行明確診斷。LCA起自PA的病例是相當(dāng)少見的(0．03%)，LCA、RCA間有廣泛的側(cè)支，出現(xiàn)竊血現(xiàn)象而使血流由正常冠狀動(dòng)脈流向動(dòng)脈瘺，從而導(dǎo)致心肌梗死和充血性心力衰竭。冠狀動(dòng)脈瘺變異發(fā)生在7例患者(0．18%)，較小的瘺口通常是無癥狀的，但是高流量的瘺口及過度擴(kuò)張的血管可引起心肌缺血或進(jìn)行性的心力衰竭。