0．5%羅哌卡因腰—硬聯合麻醉在80歲以上高齡患者泌尿外科手術中的應用

李 黎，王志萍

(徐州醫學院，江蘇徐州221004)

腰硬聯合麻醉具有起效迅速，肌松完全，又可通過硬膜外給藥延長麻醉時間，并實施硬膜外術后鎮痛等優點，近年來廣泛用于骨科手術、下腹部手術、泌尿外科手術。本研究探討了0．5%羅哌卡因腰—硬聯合麻醉在80歲以上高齡患者泌尿外科手術中應用的安全性和可行性。現報告如下。

臨床資料:選擇60例我院ASAⅡ～Ⅲ級80歲以上高齡泌尿外科疾病患者，男55例、女5例，年齡80～91歲，體質量45～75 kg。其中輸尿管手術10例，前列腺手術35例，膀胱手術8例，尿道手術5例，睪丸手術2例。多數患者術前患有2個系統以上合并癥，包括高血壓、冠心病40例，腦梗死10例，慢性支氣管炎5例，糖尿病18例;ECG示心動過緩、房顫、室性早搏、心肌缺血改變等20例;手術時間為0．5～2．5 h。

麻醉方法:患者術前均不用藥。麻醉前常規禁食水，入室后常規開放靜脈通道，麻醉前輸入乳酸鈉林格液200～300 ml。持續監測 ECG、HR、BP、SpO2。麻醉前，將生命體征調整到適宜水平，穿刺點選擇在L2～L3椎間隙，行硬膜外穿刺，成功后將蛛網膜下腔穿刺針經硬膜外穿刺針至蛛網膜下腔，可見腦脊液緩慢流出，以0．2 ml/s速度緩慢注入0．5%羅哌卡因2 ml。退出穿刺針，向頭端置入硬外導管3 cm，平臥片刻后，根據阻滯平面調節到T8～10，平面不足者可追加1．5%利多卡因2～5 ml。手術開始后常規給予面罩吸氧(2～5 L/min)。麻醉中收縮壓(SBP)低于12．0 kPa或降低到原SBP的30%以下時，靜注麻黃素5～10 mg。如果HR低于每分鐘55次，靜注阿托品0．3～0．5 mg。術中根據血壓和失血量補充晶體或膠體液。

監測指標:密切監測所有患者在麻醉前以及麻醉后不同時間(5、10、20、30 min)的 SpO2、HR、SBP、DBP;測定患者麻醉結束后感覺阻滯起效時間、感覺平面固定時間、運動阻滯起效時間、感覺阻滯消退時間、運動恢復時間、阻滯平面、手術時間;術中有無惡心、嘔吐、頭暈及心律失常等不良反應;術中輸液量及術后72 h內麻醉并發癥。采用SPSS10．0軟件，計量資料以±s表示，比較行t檢驗。P≤0．05為差異有統計學意義。

結果:①患者感覺運動阻滯效果:感覺阻滯起效時間(3．2 ±1．2)min、感覺平面固定時間(150．3 ± 35．2)min、感覺阻滯消退時間(22．7 ±3．5)min、運動阻滯起效時間(450．3±70．7)s、運動恢復時間(167．0 ±35．0)min、最高感覺阻滯平面 T10(T8～S)(中位數)、手術時間(90．8 ±9．1)min。②不同時間血壓、HR及SpO2變化:見表1。

表1 麻醉前和注藥后不同時間各項監測指標(n=60，±s)

表1 麻醉前和注藥后不同時間各項監測指標(n=60，±s)

注:1 mmHg=0．133 kPa;不同時間各指標比較均無統計學意義

時間(min)SBP(mmHg)DBP(mmHg)HR(次/min)SpO2(%)0 140．2 ±8．5 64．2 ±2．5 86．9 ±7．5 94．4 ±3．0 5 137．2 ±9．2 68．5 ±2．4 87．9 ±6．8 96．5 ±0．5 10 136．1 ±8．7 65．2 ±2．2 85．9 ±6．5 96．3 ±0．3 20 136．2 ±9．5 66．4 ±2．1 86．1 ±6．2 96．3 ±0．2 30 139．2 ±8．2 66．3 ±2．2 84．3 ±6．8 96．4 ±0．2

討論:隨著全球老齡化甚至于逐漸高齡化社會的到來和醫學技術的不斷發展，老年人的手術日趨增多，術后病死率也明顯下降。我院80歲以上老年泌尿外科手術患者主要是前列腺增生，本研究采用的經尿道前列腺雙極等離子電切術對麻醉平面要求在T10～S4，以往的硬膜外阻滯無法完全阻滯盆腔神經叢，特別是經尿道置入等離子電切鏡時患者常感疼痛;而腰—硬聯合麻醉結合了腰麻與硬膜外麻醉的優點，局麻藥通過腦脊液直接作用于脊神經根，所以起效快、阻滯完善，通過硬膜外置管注藥可提供長時間手術麻醉及術后鎮痛，采用細腰穿針也降低了手術后頭痛的發生率。腰—硬聯合麻醉阻滯完善、鎮痛效果確切，術中無明顯應激反應，血流動力學影響較小，特別是對原有冠心病、高血壓患者的心血管有一定保護作用。

羅哌卡因是一種單一對應結構體的新型長效酰胺類局麻藥，其作用機制是通過抑制神經細胞鈉離子通道，阻斷神經興奮與傳導。該藥物對中樞神經系統和心血管系統的毒性作用明顯弱于布比卡因。研究表明，0．2%羅哌卡因對感覺神經阻滯較好，但幾乎無運動神經阻滯作用;0．75%羅哌卡因則產生較好的運動神經阻滯作用，這為羅哌卡因用于腰—硬聯合麻醉提供了可行性依據。通過本研究，我們發現采用0．5%羅哌卡因腰—硬聯合麻醉方案，由于局麻藥用量小，麻醉平面控制在有效范圍內(T10～S)，對血流動力學無明顯影響，SpO2較麻醉前均明顯改善，麻醉效果滿意;且在術中及術后均未產生心臟毒性及中樞系統不良反應。提示只要控制好麻醉平面，術中精心管理，0．5%羅哌卡因腰—硬聯合麻醉在80歲以上高齡患者泌尿外科手術中的應用是安全、可行的。