右膝疼痛、腫脹，逐漸加重

魚 鋒，張 清

(北京積水潭醫院，北京100035)

病歷摘要

患者男，17歲，2個月前無明顯誘因出現右膝部疼痛、腫脹，逐漸加重。查體示右小腿上段前側腫脹，未見靜脈曲張，有皮溫增高，可觸及腫塊，質硬，邊界不清，壓痛明顯，右膝關節無活動受限，周徑患側比健側多3cm。化驗檢查:AKP 284 IU/L(正常0～90)，LDH 161 IU/L(正常109～245)，血常規、肝腎功能、血沉和CRP均正常。右脛骨上段X線平片正側位可見右脛骨近端干骺端混合性骨破壞，邊界不清，可見大量成骨，骨皮質有破壞，可見骨膜反應和軟組織包塊(圖1)。右脛骨上段增強CT可見右脛骨近端干骺端骨破壞，基質不均，有瘤骨形成，腫瘤破壞骨皮質，并形成軟組織包塊，增強掃描后病灶可見明顯強化(圖2)。右脛骨上段MRI顯示右脛骨上段T1加權像低信號、T2加權像高信號，病灶髓內長度為13.8cm(到關節面距離)，軟組織包塊外還可見肌肉內水腫帶。全身骨掃描顯示右脛骨上段異常放射性濃集，余骨正常。胸部CT未見異常。穿刺活檢的組織病理學結果為骨肉瘤(普通型)。初步診斷為右脛骨近端骨肉瘤。治療經過:術前化療4個周期，分別為異環磷酰胺(IFO)4 g、甲氨蝶呤(MTX)12 g、IFO 4 g、MTX 12 g，每周期間隔 14 d。化療后體格檢查示疼痛、腫脹減輕，周徑差減小為1.5cm;化驗檢查:AKP 145 IU/L，LDH 125 IU/L;影像學檢查的局部X線平片和增強CT可見腫瘤邊緣清楚、骨化增多，MRI顯示水腫消失，全身骨掃描可見右脛骨上段異常濃集的程度和范圍均有減小，胸部CT未見異常。手術為右脛骨上段腫瘤截除(17cm)及特制人工腫瘤性膝關節假體置換。術后繼續化療18周期，隨訪至今已60個月，未見腫瘤局部復發和轉移。MSTS評分為28分(93.33%)。

圖1 右脛骨上段X線平片正側位

圖2 右脛骨近端增強CT橫斷面骨窗、軟組織窗和軟組織增強窗

討論

住院醫師:該患者為青少年(17歲)、長骨干骺端發病(脛骨上段)、病程短(2個月)，癥狀為疼痛、腫脹、漸進性發展，體征有局部包塊、皮溫高、壓痛、周徑增大(3cm)。影像學表現為長骨干骺端的邊界不清的混合性骨破壞、有腫瘤性成骨、骨皮質破壞、骨膜反應和軟組織包塊?；灆z查示AKP、LDH升高。穿刺病理可見惡性腫瘤細胞直接成骨。所以骨肉瘤診斷成立。

主治醫師:需要強調的是，即使臨床和影像學典型，也要行穿刺活檢。穿刺活檢的原則及要點:①完成影像學檢查后進行;②由手術醫生完成操作;③穿刺點位于外科手術的入路上;④避開主要神經血管并經肌肉進入;⑤穿刺行程越短越好;⑥取腫瘤活躍部位;⑦活檢后壓迫局部止血。只有1/3的骨肉瘤AKP和LDH升高，所以骨肉瘤沒有特異性化驗指標。完成局部診斷，還應該進行Enneking骨腫瘤外科分期，此患者分期為ⅡB。

副主任醫師:骨腫瘤的診斷原則為臨床、影像、病理三結合。此患者臨床、影像、病理均符合骨肉瘤，所以骨肉瘤診斷成立。首先要進行新輔助化療。骨肉瘤一線化療藥物及劑量:①大劑量MTX—甲酰四氫葉酸鈣解救，8～12 g/m2。②IFO 3 g/m2×5 d。③阿霉素(ADM)30 mg/m2×3 d。④順鉑(DDP)120 mg/m2。術前2個療程后進行化療初步評估，4個療程后進行全面評估。化療有效的表現包括:①臨床方面為疼痛減輕、腫脹縮小、活動度增加、周徑差縮小。②影像學為腫瘤邊界清楚、骨化增多、水腫區消失。③化驗檢查為AKP和LDH下降。④術后大體病理通過腫瘤壞死率評價化療效果，壞死率超過90%。

主治醫師:先行IFO和MTX化療，第21天時評估，疼痛緩解、局部腫脹減輕;X線平片骨化增多;AKP和LDH下降。初步評估化療有效，繼續使用IFO和MTX化療2周期，進行全面評估:化療有效。

主任醫師:化療有效為保肢治療奠定了基礎，骨肉瘤必須行廣泛切除。術前外科計劃非常重要，我們要通過X線平片、加強CT、MRI來制定切除范圍。為達到廣泛的外科邊界，切除范圍為前內側梭形切除活檢道并從皮下游離，前外側從皮下游離并切除脛前肌為前外側軟組織袖。由于脛前血管在上脛腓處緊鄰腫瘤，不能保留，前外側脛前血管和腓骨上端一并切除。后側腘肌為軟組織袖，在腘動脈分叉處結扎脛前血管。近端距附麗1cm處切斷髕韌帶，從股骨側切斷關節囊、交叉韌帶和側副韌帶。遠端距膝關節17cm(腫瘤13.8cm)處截斷脛骨，14cm處截斷腓骨。手術的要點及難點:①前方要梭形切除活檢道，直接從皮下游離，保證前方外科邊界。②上脛腓骨間有腫瘤，所以手術時要截除腓骨上段，而不是從上脛腓間分離，這樣可以確保脛腓骨間腫瘤的安全邊界。③脛前動靜脈緊鄰腫瘤，不能保留，前方在脛骨截骨處結扎，后方在腘動靜脈分叉處結扎，確保此處為廣泛的外科邊界。

主治醫師:我們術后對切除范圍進行了評價，依據術后大體標本檢查手術切除范圍，尤其在斷端髓腔、交叉韌帶附麗、髕韌帶附麗、腘肌等高危處單獨取材送病理，證實此處腫瘤未侵犯，證實手術達到了術前設計的廣泛的外科邊界。

副主任醫師:術后要進行規律化療和定期隨訪。化療方案:①IFO-MTX-ADM-IFO-MTX-DDP，休息 1個月。②IFOMTX-ADM-IFO-MTX-DDP，休息3個月。③IFO-MTX-ADM，休息3個月。④IFO-MTX-DDP。共18周期。隨訪計劃:隨訪時間在術后第1、2年為每3個月1次，術后第3年為每3個月1次，術后第4、5年為每6個月1次，此后每年1次。復查內容包括局部X線平片、B超、胸部CT、全身骨掃描。

主任醫師:這是一個典型的骨肉瘤病例，骨肉瘤是最常見的原發惡性骨腫瘤，只有嚴格執行規范的診斷和治療原則才能取得良好的療效。該患者經正規的診斷和治療，已隨訪5 a，無復發和轉移，功能良好。還要繼續隨訪，骨肉瘤要終身隨訪。