一期前后路聯合入路手術治療胸腰椎結核的安全性及臨床療效

黃承夸，韋 文，陸文忠，麥蔭文，華樹良，蘇國生

(1.百色市人民醫院脊柱骨病科，廣西 百色 533000 2.南寧市第四人民醫院檢驗科，廣西 南寧 530023)

胸腰椎結核的傳統外科治療方法是病灶清除植骨融合術，術后患者臥床時間長、結核易復發、脊柱后凸畸形矯正不滿意[1-2]。胸腰椎結核好發于脊柱前柱和中柱，引起椎體破壞甚至塌陷，進而發展為脊柱不穩，隨疾病進展引起脊柱后凸畸形，部分患者出現大小便失禁，甚至癱瘓。脊柱結核是肺外結核的常見部位，由于其部位特殊，致殘率高，對患者的生活質量影響大，治療頗為棘手。越來越多的學者提出，脊柱結核在傳統治療的基礎上，應重視脊柱生理弧度和生物力學穩定性的重建，以糾正和降低脊柱畸形的發生率，但對于內固定手術的方式仍然存在爭議。2005年1月至2010年6月我們應用一期后路椎弓根釘內固定矯形加前路病灶清除、鈦網植骨支撐融合治療胸腰段結核32例，效果滿意。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組32脊柱結核患者，男性14例，女性18例，年齡29～65歲，平均37歲，病程6個月～3.5年，平均9個月。臨床表現為胸腰痛、消瘦、乏力、低熱，部分患者有盜汗、貧血及神經根癥狀。一例出現截癱。受累節段：胸椎結核10例(T2～10)，胸腰段結核14例(T11-L1)，腰椎結核8例(L2～5)，每例患者平均受累椎體1～3個，最多受累4個椎體。所有患者均行X線片CT和MRI檢查，表現為椎體骨質破壞，椎體旁邊有膿腫形成，大部分患者有死骨形成，椎間隙明顯變窄，部分患者有脊髓受壓及后凸畸形，均明確診斷，術前影像見圖1～圖3，圖1、圖2見L1椎體下緣及L2椎體上緣椎體破壞，死骨形成，脊髓受壓。術前VAS評分[3]平均7.6分，術前脊柱后凸Cobb角平均30.4°，術前Franke1分級見表1[4]，A級1例，B級 5例，C級4例，D級16例，E級6例。

VAS是一種簡單、有效、疼痛強度最低限值的參與測量方法，它廣泛用于臨床和研究工作中，可獲得疼痛的快速指標，并設計了數量值。最普通的VAS有一條10 cm長的橫線或豎線構成，兩端分別標有“無疼痛”和“嚴重的疼痛”(或類似的詞語描述語)。患者需要在10 cm長的線上標出其正在感覺到的疼痛強度相對應的點。從VAS低端到患者標出點的厘米距離就作為疼痛嚴重性的數量指標(無痛為“0”cm評分為0分；最嚴重的劇痛為“10”cm評為分10分)，見表1。

圖1 術前腰椎側位片

圖2 術前腰椎正位片

圖3 術前胸部正位片

圖4 術后腰椎側位片

圖5 術后腰椎正位片

表1 Bradford和McBride截癱分級標準

1.2 術前治療和手術治療 術前治療：入院常規檢查，排除活動性肺結核，給予加強營養，臥床休息。常規用異煙肼、利福平、鏈霉素、乙胺丁醇四聯抗結核治療2～3周。檢查血沉＜40 mm/h，糾正貧血，如全身狀況允許、肝腎及心肺功能正常下，再行一期后路矯形椎弓根釘內固定、前路病灶清除、鈦網植骨支撐融合方式進行手術治療。手術治療步驟：患者先取俯臥位，根據術前影像學分析，確定顯露病椎及上下正常椎體，以病變椎體為中心，做一正中縱形切口，充分暴露病椎棘突、椎板、關節突及上下正常椎體，在C型臂X線機協助下，跨病椎1～2椎體置入椎弓根釘，利用兩根長度合適的縱棒預彎適合前凸，然后應用椎體撐開器矯正脊柱后凸畸形，切除病椎椎體棘突，然后將切除的正常骨頭進行植骨，放置引流管，縫合肌筋膜，關閉無菌切口。再取側臥位，根據病變情況采用右側或左側臥位，一般取膿腫較多側入路，一般胸椎結核采用胸膜外入路，胸腰段取經胸腹膜后入路，腰椎病變取腎切口經腹膜后入路，下腰椎采用倒“8”字切口，腹膜外入路。切除與病椎相連的肋骨，以擴大手術視野，徹底吸干凈膿液、刮除病變的壞死組織。取肋骨或髂骨作為椎間植骨材料，將骨用骨刀切除病變的椎體，顯露健康骨的外觀，根據骨缺損的大小及高度選擇鈦網的大小及高度，弄成顆粒狀并填充鈦網。反復沖洗創面，椎間用鈦網植骨支撐融合。病灶內放入鏈霉素2.0 g，放置引流后，關閉切口。經胸的放置胸腔閉式引流管，術后影像結果見圖4、圖5，術后病灶已清除，內固定位置好。手術時間180～250 min，平均200 min，術中出血量為350～1 100 m，平均450 ml。

1.3 術后處理 術后臥床3～4周，進行四肢及腰背肌鍛煉，術后3～4周在外支具固定保護下負重站立訓練。術后行規則抗結核治療18～30個月。術后拔除引流管后第復查胸腰椎正側位片，定期復查血常規、肝功、血沉，觀察傷口愈合情況，注意測量術前、術后與隨訪時后凸角度、植骨融合、神經癥狀恢復及并發癥發生情況。

2 結果

本組手術時間180～250 min，平均200 min，術中出血量為350～1 100 ml，平均450 ml。無嚴重手術并發癥。32例手術切口及引流管口切口均甲級愈合。術后隨訪14～40個月(平均24個月)，全部患者均達到植骨融合，術后Cobb角平均為19.4°，除1例局部結核復發外，余31例均治愈。腰背疼痛癥狀明顯改善，VAS評分為2.7分。Frankel分級除1例A級、3例D級外，其余均為E級，神經功能改善明顯。

3 討論

3.1 手術適應證 ①診斷明確且無其他部位的活動性病灶，有明顯的死骨或伴有冷膿腫形成。②有神經即脊髓和神經根壓迫者。③脊柱后凸畸形明顯，有潛在神經壓迫者。④排除心、肺、肝、腎禁忌證。本組病例21例伴有明顯體重減輕、消瘦、低熱，16例椎體明顯破壞，有死骨形成以及椎旁有寒性膿腫形成，9例有明顯后凸畸形。

3.2 手術時機 明確診斷后，應立即進行正規抗結核治療2～3周，使得結核病灶處于靜止或相對穩定狀態。貧血、低蛋白血癥的患者，需糾正貧血、低蛋白血癥等狀況，血沉＜40 mm/h，血紅蛋白(Hb)＞100 g/L。對于活動性脊柱結核，應在聯合化療2～3周，患者病情得到控制、患者全身消耗癥狀得到改善、病灶界限較清晰、結核中毒癥狀改善、膿腫未破潰之前、死骨游離之后，血沉控制在40 mm/h以下再行手術。

3.3 胸腰椎前后聯合入路的優點 脊柱結核傳統的方法是前路病灶清除，椎管減壓，肋骨或髂骨植骨鈦板內固定術。Jin等[1]和張強等[2]認為由于結核桿菌對其粘附能力較弱，不銹鋼或鐵質內固定材料不影響藥物和人體免疫機制對它發揮作用，且在脊柱穩定和矯正畸形方面，前路內固定相比后路更有效。但大量文獻報道，傳統方法使后方畸形得不到矯正或矯正不佳，病灶不能徹底清除，且臥床時間久[5-8]。目前一期后路椎弓根釘內固定聯合前路病灶清除、鈦網植骨支撐融合治療胸腰段結核已取得較好臨床療效，且較傳統手術有一定的優勢：(1)前后聯合入路手術可充分暴露椎體，病灶獲得徹底清除，椎管充分減壓。Sundaraj等[5]應用前路病灶清除加后路內固定治療胸腰椎結核，恢復脊柱穩定性，有效矯正畸形，患者疼痛明顯緩解，功能恢復滿意。本組患者疼痛評分，Frankel分級。(2)胡朝暉等[6]采用傳統一期前路手術，療效較好，但為使骨塊愈合，患者需長期臥床，造成生活質量下降，易發生并發癥。椎弓根釘棒內固定系統目前廣泛應用于脊柱外科，其優勢為三柱固定強，可復位并矯正畸形。前后聯合入路手術后的患者，由于后路椎弓根釘內固定，使其脊柱三柱均得到生物力學上的支撐，可使脊柱穩定，減壓徹底，不干擾病灶，患者可早期下床活動，防止長期臥床導致的并發癥，如肺部感染、褥瘡、深靜脈血栓等，同時可縮短住院時間，減輕患者痛苦，加快病情恢復。(3)Chen等[5]報道前后聯合入路手術，前路植骨后路內固定治療胸腰椎脊柱結核，僅6.5%患者術后發生植骨塊相關并發癥。本組患者均先行后路椎弓根固定，再行前路減壓、病灶清除、植骨融合，此手術方式可有效降低術后感染幾率，脊柱穩定后病灶清除植骨，可減少因術中體位改變造成的植骨塊移位的可能性。本組32例患者除1例復發外，余31例均治愈，未發生內固定感染和鈦網骨塊移位等并發癥。因此，后路內固定可有效防止鈦網骨塊脫落，塌陷和吸收，降低內固定感染幾率，改善植骨患者預后。⑷前后聯合入路手術可在前路清除病灶的基礎上，矯正后凸畸形，恢復椎體高度，使脊柱獲得牢固穩定。本組患者32例，術前術后矯正角度11°，椎體高度恢復10.1 mm。

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