剖宮產術后硬膜外鎮痛的效果及對泌乳和腸蠕動的影響

符永健，李景云

(深圳市坪山新區人民醫院麻醉科，廣東 深圳 518118)

術后疼痛是機體受到手術傷害刺激后的一種反應，可導致一系列的病理生理改變，從而影響到患者術后的預后。良好的術后鎮痛可減輕患者術后的應激反應，減少患者術后并發癥的發生率，促進患者早日康復。硬膜外術后鎮痛(PCEA)已廣泛應用于臨床，并取得較好的效果，本文擬探討剖宮產術后PCEA鎮痛的效果及其對泌乳和肛門排氣的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2007-2008年足月妊娠的剖宮產手術患者40例，年齡21～37歲，ASAⅠ～Ⅱ級。隨機分為試驗組(PCEA)和對照組(術后按需肌注哌替啶)，每組20例。兩組患者術前均未用任何藥物，術前留置尿管。

1.2 方法 患者入室開放靜脈后，選擇L2～3間隙進行穿刺行腰麻-硬膜外聯合麻醉。穿刺成功后注入0.75%左布比卡因12 mg進行腰麻，測試麻醉平面，麻醉平面達不到T7時，硬膜外注入1.5%的利多卡因3～5 ml，麻醉平面控制在T7以下。手術結束，試驗組連接PCEA鎮痛泵進行術后PCEA鎮痛；對照組拔出硬膜外導管，術后日夜疼痛時肌注哌替啶50 mg/次。PCEA用藥配制：0.75%左布比卡因30 ml+芬太尼0.3 mg+0.9%氯化鈉至180 ml。PCEA泵設置。負荷量為2 ml，持續速度4.0 ml，患者自控鎮疼(PCA)劑量2 ml/次，鎖定時間20 min。

1.3 判定標準 采用視覺模擬評分法(VAS)評定鎮痛效果。0分為無痛；10分為最痛。＜3分為良好；3～4分為基本滿意；＞5分為差。鎮靜評分：0分為無鎮靜；1分為輕度鎮靜；2分為中度鎮靜；3分為重度鎮靜。兩組分別記錄術后4 h、12 h、24 h、48 h的鎮痛、鎮靜評分，產婦初次泌乳時間、睡眠情況、肛門排氣時間及并發癥。

1.4 統計學處理 所有數據均用SPSS統計軟件包進行處理。計量資料以均數±標準差（±s）表示，計數資料用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

兩組患者的年齡、體重、麻醉阻滯平面、局麻藥用量及手術時間均差異無統計學意義(P＞0.05)。兩組術后48 h均未出現并發癥。試驗組術后各時點VAS評分比對照組低，鎮靜評分比對照組高，見表1。初次泌乳時間和肛門排氣時間，試驗組明顯早于對照組，兩組比較差異有統計學意義，見表2。

表1 兩組患者VAS評分及鎮靜評分比較(n=20，±s)

表1 兩組患者VAS評分及鎮靜評分比較(n=20，±s)

注：兩組比較，**P＜0.01；*P＜0.05。

組別VAS試驗組對照組鎮靜試驗組對照組4 h 12 h 24 h 48 h 0.4±0.2 0.5±0.3 0.3±0.2**4.1±1.5 0.5±0.0**3.6±1.4 0.3±0.1**3.1±1.1 1.7±0.9 1.5±0.8 1.2±0.3*0.7±0.3 1.6±0.2**0.6±0.2 1.4±0.5**0.6±0.3

表2 兩組術后初次泌乳時間和肛門排氣時間(h,±s)

表2 兩組術后初次泌乳時間和肛門排氣時間(h,±s)

注：兩組比較，*P＜0.05。

組別肛門排氣時間初次泌乳時間試驗組對照組34.6±15.4*42.2±12.5 28.5±11.8*37.7±15.6

3 討論

剖宮產術后常伴有切口疼痛及子宮收縮痛，尤在術后48 h內較激烈，從而嚴重影響產婦情緒和休息。PCEA用于術后鎮痛，因使用方便，鎮痛效果可靠，安全自控等優點而被患者所接受[1]。本觀察結果表明：試驗組的鎮痛評分(VAS)明顯低于對照組，鎮靜評分明顯高于對照組，初次肛門排氣時間也明顯早于對照組。這說明PCEA術后鎮痛，不僅鎮痛效果確切，而且能促進胃腸道功能的恢復。這可能是術后鎮痛促使產婦術后早日下床活動，同時又能阻滯交感神經，而相對提高迷走神經的張力，加速了腸蠕動的恢復，促進患者早日排氣有關[2]。

試驗組的初次泌乳時間早于對照組，這是由于術后鎮痛促使產婦早下床活動、保證充分休息睡眠的時間有關。產后早泌乳與多泌乳是促進和保障母乳喂養成功的關鍵[3]。催乳素(PRL)由腦垂體前葉嗜酸性粒細胞分泌，妊娠后分泌增加，其功能為刺激乳腺泌乳，產婦血清PRL的水平及泌乳受多因素的影響。如睡眠、及運動可增加其分泌，而疼痛、焦慮及交感神經興奮則抑制其分泌，剖宮產術后的切口疼痛影響機體局部或整體功能，給產婦帶來痛苦，影響神經內分泌系統及產婦的精神狀況[4]，從而影響PRL的分泌，延遲了初乳及母乳喂養的時間。剖宮產術后PCEA鎮痛能促進PRL的分泌并增加產婦泌乳量，在國內有報道[5]，本觀察結果與之相符合。

總之，剖宮產術后PCEA鎮痛不但鎮痛效果確切，而且能增加PRL的分泌，促進早泌乳和胃腸道功能的恢復，無不良反應，是剖宮產手術術后鎮痛較好的方法之一。

[1]Wiesel S,Grillas R.Patien-controlled analgesia after laparoscopic and open cholecystectomy[J].Can JAnaesth,1995,42(1)：37-39.

[2]張曉麗,杜冬萍,徐慧芳.靜脈與硬膜外PCA用于術后鎮痛的效果評估[J].中華麻醉學雜志,1998,18：251-253.

[3]李小毛,李國梁,房小玲,等.雞精促進產后乳汁分泌效果的臨床觀察[J].中國實用婦科與產科雜志,1997,13(5)：295-296.

[4]魏緒庚,田素杰,石寶瑞.麻醉治療學[M].北京：科技文獻出版社,1999：1325.

[5]馬 雪,何維微,吳成富,等.剖宮產術后硬膜外嗎啡鎮痛對催乳素及初乳的影響[J].中華麻醉學雜志,1998,18(8)：454-456.