我院2010年住院患者抗菌藥物不合理應用處方點評

張 磊

為了解《處方管理辦法》執行以來我院處方質量，減少不合理用藥，保障用藥安全，我院從2007年12月起開展臨床藥師處方點評工作，重點對抗菌藥物的不合理使用進行點評，督導臨床合理使用抗菌藥物。現報道如下。

1 資料與方法

從2010年1月至12月住院處方中每月隨機抽取500張，處方基本覆蓋各專科，全年共計6 000張，其中使用抗菌藥物處方共3 590張。參考《中華人民共和國藥典臨床用藥須知》及第16版《新編藥物學》、藥品說明書、衛生部《抗菌藥物臨床應用指導原則》進行處方點評，對其中抗菌藥物不合理用藥處方進行系統分類和統計。

2 結果與分析

2.1 結果

在3 590張使用抗菌藥物的處方中，不合理用藥處方有976張，占抗菌藥物處方總數的27.19%。統計結果見表1。

表1 不合理使用抗菌藥物的處方統計

2.2 分析

療程過長:統計結果顯示，抗感染藥物連續應用時間為7～45 d，平均(14.1+7.3)d。抗菌藥物的使用時間都普遍過長，療程因感染不同而用藥各異，一般宜用至體溫正常、癥狀消退后72～96 h，特殊情況妥善處理。在感染已控制情況下繼續使用抗菌藥物，一方面會加速細菌產生耐藥性，可能引起二重感染;另一方面也增加了藥物不良反應發生幾率及患者的經濟負擔。

劑量使用不當:如患者男，年齡78歲，臨床診斷為支氣管擴張癥并感染，給予左氧氟沙星0.3 g靜脈滴注，2次/d;頭孢唑肟鈉注射劑3.0 g溶入0.9%氯化鈉注射液中靜脈滴注，3次/d。老年人血漿蛋白水平較低，藥物與蛋白結合率下降，腎功能不同程度減退，肌酐清除率下降，因而血漿內藥物濃度增高，使藥物的不良反應增加。在使用抗菌藥物時，應按輕度肝腎功能減退情況減量給藥，可用正常治療量的1/2～2/3[1]。

給藥時間間隔不合理:使用β－內酰胺類抗菌藥物，如頭孢噻肟鈉、美洛西林以及阿莫西林克拉維酸鉀、頭孢西丁，以1次/d給藥。大多數β－內酰胺類抗菌藥物具有時間依賴性的藥動學特點，其殺菌效果主要取決于血藥濃度超過最低抑菌濃度(MIC)的時間，使其24 h內血藥濃度高于致病菌最低抑菌濃度至少60%的時間，或者一個給藥間隔內超過 MIC的時間必須大于40%～50%方可達到良好的殺菌效果[2]。時間依賴性藥物如果每天給藥1次，將不能保持下個細菌繁殖有足夠的血藥濃度，殺菌效果差，細菌易耐藥。又如左氧氟沙星、氟羅沙星2次/d給藥。喹諾酮類抗菌藥物為濃度依賴性藥物，其對致病菌的殺菌作用取決于峰濃度，建議一次大劑量、延長時間間隔給藥[3]。

無指征使用抗菌藥物:上呼吸道感染使用抗菌藥物的頻率非常高，尤其是兒科處方。上呼吸道感染是常由病毒所致的自限性疾病，給予對癥治療即可痊愈，不需用抗菌藥物;合并細菌性感染或繼發細菌感染患者，方有指征應用抗菌藥物治療。如處方臨床診斷為帶狀皰疹，卻給予喹諾酮類抗菌藥物治療。帶狀皰疹為由水痘帶狀皰疹病毒引起的急性炎癥性皮膚病，宜選用抗病毒藥物，如阿昔洛韋或更昔洛韋對癥治療。無感染癥狀或病毒性感染卻使用抗菌藥物是多余的，也易致機體產生耐藥[4]。

溶劑選用不當:最常見的為培氟沙星或氟羅沙星使用0.9%氯化鈉注射液作溶劑。培氟沙星或氟羅沙星注射劑是利用培氟沙星或氟羅沙星結構中既有酸性基團，又有堿性基團生成可溶性鹽而制成的。在電解質溶液中，因同離子效應而使溶解度減少，致使形成的微粒在短時間內凝聚而生成沉淀，應選擇葡萄糖注射液作溶劑[5]。

同類藥物重復使用:如臨床診斷為支氣管炎，用藥選擇頭孢他啶1.5 g加入0.9%氯化鈉注射液100 mL中靜脈滴注，3次/d，并加用阿洛西林2.0 g溶入0.9%氯化鈉注射液100 mL中靜脈滴注，3次/d。頭孢他啶及阿洛西林均為β－內酰胺類抗菌藥物，作用機制和抗菌譜大致相同，兩者聯用不僅不能增加療效，反而增加藥物不良反應，同時也增加了患者的經濟負擔。如臨床診斷為腹腔感染，用藥選擇頭孢曲松2.0g加入0.9%氯化鈉注射液100 mL中靜脈滴注、3次/d，并加用替硝唑100 mL靜脈滴注、1次/d。頭孢西丁為頭霉素類抗菌藥物，其抗菌譜廣，包括對厭氧菌也有很好的療效，不需要再聯用抗厭氧菌的藥物。

配伍禁忌:如診斷為慢性阻塞性肺疾病合并感染的患者，處方用藥為氟羅沙星或依諾沙星+茶堿緩釋片、克拉霉素緩釋片+氨茶堿片。氟羅沙星、依諾沙星及克拉霉素均為肝藥酶(CYP)抑制劑，抑制茶堿的CYPIA2代謝，并使其血藥濃度明顯增高20% ～30%[6]。茶堿的劑量個體差異很大，過量可致嚴重惡心、嘔吐等胃腸道反應，心律失常，昏厥等中樞神經毒性癥狀。由于門診不方便觀察患者藥物不良反應情況，建議門診避免這樣配伍用藥。

3 結語

處方點評工作，建起了藥劑科與臨床科室溝通的橋梁。我院堅持每月對處方進行點評，將不合理抗菌藥物的處方進行分類、統計，并及時將用藥建議反饋給臨床醫師，使醫師加深對抗菌藥物的藥動學、藥效學、配伍禁忌、藥物相互作用以及常見藥物不良反應的了解，選擇更合理并有利于患者的治療方案，以取得更好的治療效果，減少了潛在的醫療糾紛及事故的發生。

[1]李儉春.臨床合理用藥指南[M].南京:江蘇科學技術出版社，2004:64.

[2]殷 勤.我院圍手術期抗菌藥物應用情況調查分析[J].中國藥業，2011，20(11):37 － 38.

[3]彭細蘭，黃俐華.喹諾酮類藥物的抗菌后效應和臨床用藥新進展[J].中國實用醫學，2009，4(28):618 －619.

[4]劉雪芳，翁舜章，莊勉航，等.我院門診處方質量調查分析[J].中國藥業，2011，20(10):62 －63.

[5]張象麟.藥物臨床信息參考[M].成都:四川科學技術出版社，2005:212.

[6]朱功新，鄭本忠.我院2007年門診西藥處方不合理用藥分析[J].中國醫院藥學雜志，2008，28(17):1 512 －1 514.