老年腦梗死患者頸動脈和顱內動脈狹窄的臨床分析

王文科 馬新燕(航空工業中心醫院神經內科，北京 0002)

顱內外大動脈粥樣硬化性狹窄閉塞性病變是缺血性腦血管病發病和復發的重要危險因素，研究顯示中國人與白種人在閉塞性腦血管病的分布上存在差異，這種差異被歸因于種族的不同或腦血管病危險因素的不同。印度的缺血性腦梗死患者顱內外動脈狹窄的患病率介于白人和東方人之間〔1〕。缺血性腦血管病患者腦動脈狹窄的分布特征為腦梗死患者和頸動脈系統短暫性腦缺血發作患者均是顱內病變多于顱外病變，但椎基底動脈短暫腦缺血發作則以顱外病變為主〔2〕。老年缺血性腦血管病患者顱內外動脈狹窄分布特征為頸動脈狹窄、顱外動脈狹窄高于中青年患者，顱外動脈狹窄高于顱內動脈狹窄，而青年患者顱內動脈狹窄高于顱外動脈狹窄，老年患者前循環及后循環動脈狹窄明顯高于中青年患者〔3〕。本文回顧性分析老年與中青年腦梗死患者顱內動脈和顱外頸動脈狹窄的患病率以及相關的血管危險因素。

1 資料與方法

1.1 研究對象 2007年10月至2008年12月在我院神經內科住院治療的、連續積累的123例腦梗死患者作為研究對象，其中，男93例，女30例，年齡27～90〔平均(60.85±13.08)〕歲，既往有高血壓75例，糖尿病27例，腦梗死史20例，冠心病史10例，長期吸煙68例。入選標準:(1)全部病例符合全國第四屆腦血管病學術會議制定的診斷標準;(2)能夠配合檢查，并且病史資料齊全。排除標準:所有入組病例均排除心源性栓塞性腦梗死;近期心肌梗死(＜3 w)、房顫、二尖瓣狹窄或人工瓣膜、擴張型心肌病、病竇綜合征、急性細菌性心內膜炎和卵圓孔未閉等。將全部病例分為兩組，老年組69例，年齡60～90〔平均(70.36±7.30)〕歲，其中男49例，女20例;中青年組54例，年齡27～59〔平均(48.70±7.58)〕歲，其中男44例，女10例。

1.2 顱內動脈和頸動脈檢查評定方法 所有患者均在發病24 h內行磁共振成像(MRI)和磁共振血管成像(MRA)檢查，72 h內行頸動脈和心臟彩超、經顱多普勒(TCD)以及其他各項常規檢查。MRI檢查采用德國西門子公司生產的1.5T Novus型磁共振。用MRA對顱內動脈進行評定。MRA檢查采用三維時間飛躍法(3D TOF MRA)及其顱內動脈狹窄分級標準:正常0% ～29%狹窄;輕度狹窄30% ～49%狹窄;中度狹窄50%～79%狹窄;重度狹窄80% ～99%狹窄;閉塞。對頸動脈的評定采用超聲的檢查方法，頸動脈狹窄的超聲診斷依據“血管超聲經典教程”的分級標準〔4〕。

1.3 觀察變量 觀察兩組頸動脈狹窄和閉塞的發生率、頸動脈斑塊的發生率、頸動脈內中膜增厚的發生率、顱內動脈閉塞的發生率以及顱內動脈狹窄的發生率;頸動脈病與顱內動脈狹窄和閉塞的關系;兩組常見血管病危險因素的特征;老年腦梗死組在常見腦血管危險因素方面的性別特征。

1.4 血管危險因素的確定 患者入院后經過詳細詢問既往史，記錄的危險因素有年齡、性別、吸煙及家族史，住院期間常規監測血壓、血糖、血脂、心電圖等檢查，進一步明確高血壓、血脂異常、糖尿病、冠心病等危險因素。

1.5 統計學分析 采用SPSS13.0統計軟件，計量資料以x±s表示，符合正態分布并方差齊的組間比較用兩獨立樣本t檢驗，方差不齊的用t'檢驗;計數資料組間比較采用χ2檢驗，關聯度OR值以及可信區間;等級資料相關分析用兩變量相關分析。

2 結果

2.1 老年腦梗死組與中青年腦梗死組頸動脈和顱內動脈狹窄情況的比較 老年腦梗死組頸動脈狹窄和閉塞12例(17.4%)，中青年腦梗死組只有2例(3.7%)，組間差異具有統計學意義(P＜0.05)，老年腦梗死與頸動脈狹窄和閉塞呈正相關。老年腦梗死組頸動脈斑塊39例(56.5%)，中青年組18例(33.3%)，組間差異顯著(P＜0.05)，老年腦梗死與頸動脈斑塊呈正相關。老年腦梗死組頸動脈內中膜增厚3例(4.3%)，而中青年組為10例(18.5%)，兩組間的差異顯著(P＜0.05)，老年腦梗死與頸動脈內中膜增厚呈負相關。而兩組顱內動脈狹窄程度的差異顯著(P＞0.05)。

2.2 老年腦梗死組男性與女性頸動脈和顱內動脈狹窄情況的比較 將老年腦梗死組的患者按照性別的不同分為男性患者組(n=49)和女性患者組(n=20)，老年男性腦梗死患者與老年女性腦梗死患者在頸動脈狹窄或閉塞、頸動脈斑塊、顱內動脈閉塞和顱內動脈狹窄等差異不顯著(P＞0.05)。

2.3 老年腦梗死組頸動脈狹窄程度與顱內動脈狹窄程度的相關性 將老年腦梗死患者按照頸動脈狹窄程度分為正常組(n=15)，內中膜增厚或斑塊組(n=42)，頸動脈狹窄或閉塞(n=12);再按照顱內動脈狹窄程度分為正常組(n=12)，狹窄組(n=30)，閉塞組(n=27)，結果頸動脈狹窄程度與顱內動脈狹窄程度不相關。

2.4 老年腦梗死組與中青年腦梗死組在血管病危險因素方面的比較 兩組在性別以及高血壓史、腦梗死史、糖尿病史、冠心病史、長期吸煙史等方面比較差異無統計學意義(P＞0.05)。在血脂和血糖方面，老年腦梗死組甘油三酯(TG)與中青年腦梗死組比較差異有顯著統計學意義(P＜0.05)，而兩組在總膽固醇(TC)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL)、血糖(BG)等方面比較差異均無統計學意義(P＞0.05)。見表1。

表1 老年腦梗死組與中青年腦梗死組在血脂血糖方面的比較(x ± s，mmol/L)

3 討論

本研究結果與以往的研究結果一致〔3〕，表明頸動脈粥樣硬化發展的大致過程，即中青年時病變輕，隨著年齡的增加，動脈粥樣硬化從病變的動脈內中膜增厚、斑塊形成以至于狹窄、閉塞的逐漸加重的發展過程，表明年齡是頸動脈粥樣硬化發展的主要決定因素〔5〕。隨著頸動脈狹窄的加重以致閉塞，產生栓子的概率逐漸增加。而頸動脈粥樣硬化斑塊、尤其是不規則斑塊是缺血性梗死的獨立預測因子〔6〕。頸動脈狹窄閉塞性病變不但可以導致其遠端血管的分水嶺區低灌注，進而可以導致分水嶺區栓子清除能力下降，而產生腦梗死〔7〕，因此，老年人腦梗死與頸動脈狹窄閉塞性病變呈正相關。

老年腦梗死患者的頸動脈狹窄與顱內動脈狹窄不相關，提示它們各自的動脈粥樣硬化危險因素可能不完全相同。在比較的傳統血管危險因素中，除了中青年組TG顯著高于老年組外，其余各項均無顯著性差異。本組腦梗死患者中的中青年患者高血壓和糖尿病的患病率較高，與老年組的患病率沒有顯著的差異，同時TG顯著高于老年組。血清TG水平升高可能與胰島素抵抗有非常密切的關系，并且，TG具有損傷內皮功能、促炎等作用〔8〕，因此，在本組病例中，中青年組的代謝綜合征(因為沒有測量體重和身高以及計算出體重指數，使得代謝綜合征的判斷受到一些影響)的患病率可能高于老年組，而代謝綜合征與顱內動脈粥樣硬化獨立密切相關〔9〕，因此，血清TG水平升高可能是中青年組顱內動脈粥樣硬化的重要危險因素。另外，急性非心源性腦梗死患者中，顱內與顱外動脈粥樣硬化的各傳統危險因素沒有顯著的差異，而炎癥的標志物(如C-反應蛋白等)與顱外頸動脈粥樣硬化密切相關，與大腦中動脈粥樣硬化不相關〔10〕，因此顱內外動脈粥樣硬化的患病率不一致可能反映了顱內外動脈的動脈粥樣硬化發病機制不同〔11〕。

在缺血性腦梗死顱內、外動脈粥樣硬化病變的性別差異方面的研究顯示顱外動脈粥樣硬化病變的發生率沒有性別差異，而男性比女性更易發生顱內動脈粥樣硬化性狹窄閉塞病變。本研究發現老年腦梗死男、女性別之間在頸動脈和顱內動脈狹窄閉塞性病變患病率均沒有顯著性差異，結果與文獻不一致可能與種族差異有關，另一方面，本文樣本量不大，有待于擴大樣本量繼續研究。本研究存在一定的局限性:①采用超聲的方法評價顱外頸動脈，MRA的方法評價顱內動脈，有可能在一定程度上影響動脈狹窄評價的準確性;②樣本量不大，設計上屬于橫斷面分析的回顧性研究，有可能會產生一定的偏倚。

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