剖宮產手術中局部注射與靜脈注射硝酸甘油的子宮松弛效應

繆秋嫻

剖宮產手術是臨床婦產科的常見手術，其手術中的子宮收縮十分重要，如果在手術中出現子宮的過度收縮，可能會導致患者出現胎盤早剝、胎兒宮內窘迫、子宮胎盤的血液灌注減少[1-2]，致使胎兒娩出困難，甚至造成胎兒的機械性損傷。硝酸甘油是臨床常見的用于治療冠心病的藥物，能夠舒緩平滑肌，起效迅速，藥效持續短暫[3]。我院在剖宮產手術中，使用硝酸甘油，有效地松弛了患者的子宮平滑肌，加速胎兒娩出。為探討子宮局部注射硝酸甘油與靜脈注射硝酸甘油的療效，現進行本次試驗，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將我院2009年1月～2010年7月收治的110例剖宮產手術的患者作為本次試驗的研究對象。將患者按照手術的先后順序隨機分為三組。I組患者33例，患者年齡在23～36歲之間，平均（28.97±2.36）歲，ASA分級為I級，患者體重在60kg～90kg之間，平均（75.27±3.91）kg，孕周在37～41周，平均（39.16±0.38）周，初產婦24例，經產婦9例，產婦均為單胎頭位。II組患者38例，患者年齡在23～35歲之間，平均（28.47±2.23）歲，ASA分級為I級，患者體重在61kg～85kg之間，平均（74.99±3.56）kg，孕周在38～41周，平均（39.36±0.25）周，初產婦27例，經產婦11例，產婦均為單胎頭位。III組患者39例，患者年齡在23～37歲之間，平均（28.92±2.48）歲，ASA分級為I級，患者體重在60～85kg之間，平均（75.03±3.73）kg，孕周在37～41周，平均（39.19±0.44）周，初產婦27例，經產婦12例，產婦均為單胎頭位。

1.2 方法

所有產婦均采用剖宮產手術，手術前詳細對產婦及胎兒情況進行檢查?；颊哌M入手術室后給予吸氧，并常規對患者監測心電圖、血氧飽和度、一般生命體征（血壓、脈搏、呼吸、體溫）。術中選擇L2-3點進行穿刺，給予脊椎-硬膜外聯合麻醉方法進行麻醉，先在靜脈內輸入羥乙基淀粉，隨后在蛛網膜下腔注入麻醉藥物，羅哌卡因10～15mg，麻醉阻滯平面在T8-10以下。

I組患者按照常規的剖宮產手術進行。II組患者在分離子宮后給予靜脈注射硝酸甘油0.2mg。III組患者給予子宮局部注射硝酸甘油0.2mg。

觀察三組患者的胎兒娩出時間，術中出血量，在患者進行子宮切開時的平均動脈壓，子宮切開后3min、5min、10min和15min時的患者平均動脈壓。胎兒娩出后對三組患者的新生兒Apgar評分進行比較。

表1 三組患者剖宮產手術及胎兒情況比較（±s）

表1 三組患者剖宮產手術及胎兒情況比較（±s）

注：#與I組比較，t=8.92，P＜0.05；#與II組比較，t=4.51，P＜0.05；＊與I組比較，t=10.24，P＜0.05；＊與I組比較，t=14.55，P＜0.05，

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表2 三組患者的不同時間平均動脈壓比較（±s）

表2 三組患者的不同時間平均動脈壓比較（±s）

注：△1與I組比較，t=5.66，P＜0.05；△1與II組比較，t=3.44，P＜0.05?！?與I組比較，t=7.12，P＜0.05；△2與II組比較，t=7.93，P＜0.05?！?與I組比較，t=4.17，P＜0.05；△3與II組比較，t=3.86，P＜0.05。△4與I組比較，t=3.96，P＜0.05；△4與II組比較，t=7.64，P＜0.05?！?與I組比較，t=9.03，P＜0.05；△5與II組比較，t=4.46，P＜0.05。

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1.3 數據處理

將所得數據錄入SPSS12.0軟件包進行統計學分析，計數資料組間對比采用x2檢驗，計量資料采用（均數±標準差）表示，即（±s），組間對比采用t檢驗。取95%可信區間，P＜0.05時，差異有統計學意義。

2 結果

III組患者胎兒娩出時間較短，術中出血量較少，與I組患者和II組患者相比，經統計學分析，P＜0.05，差異有統計學意義。在切開子宮時III組與II組患者的平均動脈壓小于I組患者，經統計學分析，P＜0.05，差異有統計學意義；切開子宮后3min、5min、10min時，III組患者的平均動脈壓大于II組患者和I組患者，經統計學分析，P＜0.05，差異有統計學意義。三組患者的新生兒Apgar評分無明顯差異，P＞0.05。見表1,表2。

3 討論

以往，硝酸甘油多被用于妊娠期高血壓綜合征患者的剖宮產手術中，作為降壓藥物使用，其療效較好。近幾年來，越來越多的學者報道，硝酸甘油具有很好的舒張子宮平滑肌的作用，因此，正逐漸被用于子宮松弛藥物應用到臨床手術過程中。

硝酸甘油的主要作用機制是通過釋放一氧化氮（NO）對平滑肌起到調節作用[4]。NO生成后，可通過彌散的方法與效應細胞的鳥苷酸環化酶發生相應的反應，進而使3′，5′磷酸環鳥苷的濃度增加[5]，激活人體的蛋白激酶。蛋白激酶可使平滑肌中的肌漿球蛋白氫鏈去磷酸化，最終起到松弛平滑肌的作用。

硝酸甘油能夠通過皮膚、腸道粘膜、靜脈給藥、局部注射給藥等多種途徑進行給藥[6]，在進行靜脈滴注時，其可在產婦體內維持一定濃度，作用時間較長，患者子宮松弛時間長，并不符合臨床應用效果。因此，我院在手術中，使用局部注射的方法，在子宮的局部為患者注入0.2mg的硝酸甘油，不但患者能得到較好的子宮松弛度，起效時間更為迅速，且藥物持續時間較短，能夠很快被人體消除。在胎兒娩出后，需要子宮收縮時，可對子宮收縮藥物不產生任何影響。而且，其對循環功能的影響更小。

我院進行的本次試驗證實，在剖宮產手術中采用局部注射和靜脈注射都能夠很好地促進子宮松弛，患者的胎兒娩出時間都有所減少。但是，采用局部給藥的患者，其娩出時間較短，術中出血量更少，平均動脈壓更穩定，與靜脈注射患者組相比，其療效更優，P＜0.05，差異有統計學意義。此外，我院還對常規剖宮產手術組、靜脈注射硝酸甘油組和局部注射硝酸甘油組產婦所分娩出的新生兒進行了Apgar評分，比較三組新生兒是否存在差異，結果顯示，三組新生兒無差異，P＞0.05。

綜上所述，硝酸甘油是一種較好的子宮松弛藥物，能夠應用在剖宮產手術中。此外，還有研究表明，硝酸甘油可在產婦整個產程中的各個時期中應用，包括對不協調的子宮收縮、先兆早產、子宮臍帶血阻力下降、宮頸子宮松弛、臀位牽引等等。臨床對硝酸甘油的使用仍較少，我院收治的患者例數也僅能作為臨床參考，其臨床效果有待進一步的臨床實踐。

[1]田芳玲,岳云.剖宮產術患者局部注射與靜脈注射硝酸甘油子宮松弛效應的比較[J].中華麻醉學雜志,2010,30(9)：938-939.

[2]Bstard MA，Farley AE，Smith GN.The phannacokinetics of glyceryl trinitrate with the use of the in vitro term human placental perfusion setup[J].Am J Obstet Gynecol，2002，187(1)：187-190.

[3]鄭利民,王焱林.硝酸甘油對剖宮產術中患者子宮平滑肌過度收縮的松弛效果[J].中華麻醉學雜志,2009,29(7)：741-742.

[4]鮮玉蘭,劉沙.硝酸甘油用于妊娠期高血壓病剖宮產術的麻醉體會[J].地方病通報,2007,22(4)：1032-1033.

[5]陳金芝,楊俊美.靜脈應用硝酸甘油不良反應預防及護理體會[J].山東醫藥,2011,51(7)：631-632.

[6]David M，Nierimus M，Schauss B，et a1.Preventive intravenous nitroglycerin administration in cesarean section to facilitate fetal extraction of infants between 500 and 1500 g：are there negative effects on the newborn infant[J].Z Geburtshilfe Neonatol，2001，205(4)：137-142.