布托啡諾超前鎮(zhèn)痛用于剖宮產(chǎn)手術(shù)的臨床觀察

周薇 李靖 華春媛

超前鎮(zhèn)痛是在傷害性刺激作用于機體之前采取一定的措施，防止神經(jīng)中樞敏感化，減少和消除傷害引起的疼痛[1]。布托啡諾是混合型阿片類受體激動拮抗劑，鎮(zhèn)痛效應(yīng)強，鎮(zhèn)痛時間久，呼吸抑制和成癮性發(fā)生率較低。剖宮產(chǎn)手術(shù)時患者常對麻醉操作和取胎操作有不同程度的不適感。本研究旨在觀察布托啡諾超前鎮(zhèn)痛用于剖宮產(chǎn)手術(shù)對麻醉操作和取胎操作的鎮(zhèn)痛評分（VAS評分）、術(shù)中患者鎮(zhèn)靜評分（MS）和新生兒apger評分的影響，以及惡心嘔吐、呼吸抑制等不良反應(yīng)的發(fā)生情況。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

選擇80例擬行擇期剖宮產(chǎn)手術(shù)的患者，ASAⅠ～Ⅱ級，年齡21～33歲，體重62～85kg，無硬膜外穿刺禁忌證，無胎兒宮內(nèi)窘迫，無術(shù)前用藥。將所有患者隨機分成兩組，每組各40例，兩組間年齡和體重比較差異無顯著性意義（P>0.05）。

1.2 方法

A組（布托啡諾組）在麻醉操作前5min給予布托啡諾1mg加生理鹽水稀釋到5ml兩分鐘內(nèi)緩慢靜脈注射。B組（對照組）在麻醉操作前5min給予生理鹽水5ml兩分鐘內(nèi)緩慢靜脈注射。記錄A組靜脈給藥前后5min的血壓、心率。為避免操作因素的影響，兩組患者都由同一人進行硬膜外麻醉操作，穿刺置管成功后硬膜外給予2%鹽酸利多卡因5ml作為試驗量，3min后無全脊麻征，硬膜外給予0.75%羅哌卡因1.2mg/kg，間隔3min分兩次給予。麻醉平面控制在（T6～T8）～S，即可開始手術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄A組靜脈給藥前后5min的血壓、心率并進行比較。兩組術(shù)中的鎮(zhèn)靜效果估計采用Ramsay評分（RS）：1分為不安靜，煩躁；2分為安靜合作；3分為嗜睡聽從指令；4分為睡眠狀態(tài)，能被喚醒；5分為呼喚后反應(yīng)遲鈍；6分為深睡，呼喚不醒。兩組麻醉操作和取胎時的鎮(zhèn)痛效果估計采用視覺模擬評分（VAS）：0分為無痛，10分為劇痛。記錄兩組新生兒出生后1min、5min、10min的Apgar評分以及患者惡心嘔吐、呼吸抑制等不良反應(yīng)發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 10.0軟件包做統(tǒng)計學(xué)分析，符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，不符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)采用中位數(shù)(25%～75%)區(qū)間表示,并進行統(tǒng)計學(xué)處理，如P＜0.05則差異有顯著性。

2 結(jié)果

2.1 A組靜脈給藥前后患者血壓心率比較（見表1）A組患者靜脈給藥前后5min的血壓和心率組內(nèi)比較差異無顯著性意義（P>0.05）。

表1 A組患者給藥前后血壓心率

2.2 鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果比較（見表2）兩組RS評分比較差異有顯著性意義（P<0.05）；兩組患者對麻醉操作的VAS評分A組低于B組，但比較差異無顯著性意義（P>0.05）；兩組患者胎兒取出時的VAS評分A組低于B組，且比較有顯著性差異（P<0.05）。

表2 兩組患者的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛評分

2.3 新生兒Apgar評分比較（見表3）A組有一例患者因胎兒臍帶繞頸三周術(shù)前未查出,胎兒娩出1min Apgar評分僅7分,但5min和10min的Apgar評分均為10分。兩組新生兒出生后1min、5min、10min的Apger評分比較無顯著性差異（P>0.05）。

表3 兩組新生兒不同時間Apger評分

2.4 不良反應(yīng)（見表4）兩組患者均未發(fā)生呼吸抑制。A組發(fā)生惡心嘔吐的有6例，B組發(fā)生惡心嘔吐的有5例，兩組惡心嘔吐發(fā)生率比較無顯著差異性（P>0.05）。A組靜脈給予布托啡諾后有14例患者發(fā)生一過性頭暈。

表4 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況

3 討論

近年來，我國剖宮產(chǎn)率顯著增高，一般為15%～18%[2]。剖宮產(chǎn)術(shù)中多應(yīng)用持續(xù)硬膜外麻醉，其特點是經(jīng)濟、麻醉作用時間長、術(shù)后能鎮(zhèn)痛，但有時出現(xiàn)鎮(zhèn)痛不全（尤其是內(nèi)臟牽拉疼痛）及腹肌松弛不滿意而影響麻醉效果，麻醉失敗和阻滯不全發(fā)生率為9.55%[3]。

超前鎮(zhèn)痛理論認(rèn)為，手術(shù)疼痛可以分為兩個階段，初始階段由手術(shù)創(chuàng)傷釋放化學(xué)物質(zhì)和酶引起。手術(shù)創(chuàng)傷使脊髓傳導(dǎo)傷害性刺激的感覺傳遞發(fā)生改變，使脊髓背角神經(jīng)元興奮性增強[4]，即中樞敏感化，其結(jié)果使感覺視野擴大，疼痛過敏，持續(xù)時間延長。手術(shù)等傷害性刺激，通過激活釋放一些傷害物質(zhì)如P物質(zhì)、興奮性氨基酸等[5]介導(dǎo)，作用于致敏的高閾Aδ和C纖維傷害感受器而發(fā)生疼痛敏感作用，使背角脊髓神經(jīng)元興奮性增強，對正常無傷害性刺激反應(yīng)也增強。目前預(yù)防中樞敏感化的有效方法就是超前鎮(zhèn)痛[6]，即預(yù)先用局麻藥行局部神經(jīng)阻滯來防止傷害性沖動傳入或用麻醉性止痛藥降低中樞神經(jīng)系統(tǒng)的敏感化。

布托啡諾是混合型阿片受體的激動-拮抗劑，其代謝產(chǎn)物通過激動κ阿片肽受體而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用[7]，而對μ-受體則具有激動和拮抗雙重作用。布托啡諾與阿片受體結(jié)合牢固，具有半衰期長，作用時間長的特點。其鎮(zhèn)痛效應(yīng)強，同等劑量下，其鎮(zhèn)痛效力為哌替啶的30～50倍，鎮(zhèn)痛時間持久，對呼吸抑制作用小，藥物依賴性、成癮性低[8]。布托啡諾等阿片類藥物的超前應(yīng)用，通過阻止中樞神經(jīng)沖動誘發(fā)的有害刺激，或在感受傷害前先阻止中樞神經(jīng)興奮性，可降低或消除組織損傷后導(dǎo)致的中樞神經(jīng)敏感化，達到良好的超前鎮(zhèn)痛效果[9]。

A組靜脈給予布托啡諾后有14例患者發(fā)生一過性頭暈，其產(chǎn)生的原因可能為給藥速度過快、藥物劑量過大導(dǎo)致，減少用藥劑量，減慢給藥速度將減少一過性頭暈的發(fā)生率。另外，布托啡諾超前鎮(zhèn)痛后仍有一定比例的患者發(fā)生惡心嘔吐，故止吐藥的預(yù)防性使用仍有必要。

本研究結(jié)果顯示，布托啡諾超前鎮(zhèn)痛用于剖宮產(chǎn)手術(shù)效果確切，對血流動力學(xué)無影響，對新生兒Apgar評分無影響，能減輕患者麻醉操作和取胎操作時的不適感，且有明顯的鎮(zhèn)靜作用，不良反應(yīng)發(fā)生率低，值得臨床應(yīng)用。

[1]Kelly DJ,Ahmad M,Brull SJ.Preempitive analgesia I:physiological pathways and pharmacological modalities[J].Can J Anesth,2001,48(10)：1000-1010.

[2]劉俊杰,趙俊.現(xiàn)代麻醉學(xué)[M].2版.北京:人民衛(wèi)生出版社,1996:800-811.

[3]謝榮,劉亞平.我國臨床應(yīng)用硬膜外阻滯的調(diào)查報告[J].中華麻醉學(xué)雜志,1991,11(4):240.

[4]WOOLF CJ,CHONG MS.Preempitive analgesia treeting postoperative pain by preventing the establishment of central sensization[J].Anesth Analg,1993,77(2):362-370.

[5]DAHL JB,KEHLET H.The value of preempitive analgesia in the treatment of postoperative pain[J].Br J Anaesth,1993,70(3):434-439.

[6]MA K,JIANG W.Preempitive and dorsal root ganglia peripheral sensitization[J].Anesthesiology and resuscitation foreign medical sciences,2003,24(6):380-382.

[7]賴隆.布托啡諾用于剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛的臨床觀察[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué),2010,16(36):59.

[8]Vogelsang J,Hayes SR.Butorphanol tartrate(stadol):a review[J].J Post Anesth Nurs,1991,6(2):129-135.

[9]BAO L,JIN SX,ZHANG C,et al.Activstion of delta opioid receptors induces receptor insertion and neuropetide secretion[J].Neuron,2003,37:121-133.