布托啡諾超前鎮痛用于剖宮產手術的臨床觀察

周薇 李靖 華春媛

超前鎮痛是在傷害性刺激作用于機體之前采取一定的措施，防止神經中樞敏感化，減少和消除傷害引起的疼痛[1]。布托啡諾是混合型阿片類受體激動拮抗劑，鎮痛效應強，鎮痛時間久，呼吸抑制和成癮性發生率較低。剖宮產手術時患者常對麻醉操作和取胎操作有不同程度的不適感。本研究旨在觀察布托啡諾超前鎮痛用于剖宮產手術對麻醉操作和取胎操作的鎮痛評分（VAS評分）、術中患者鎮靜評分（MS）和新生兒apger評分的影響，以及惡心嘔吐、呼吸抑制等不良反應的發生情況。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

選擇80例擬行擇期剖宮產手術的患者，ASAⅠ～Ⅱ級，年齡21～33歲，體重62～85kg，無硬膜外穿刺禁忌證，無胎兒宮內窘迫，無術前用藥。將所有患者隨機分成兩組，每組各40例，兩組間年齡和體重比較差異無顯著性意義（P>0.05）。

1.2 方法

A組（布托啡諾組）在麻醉操作前5min給予布托啡諾1mg加生理鹽水稀釋到5ml兩分鐘內緩慢靜脈注射。B組（對照組）在麻醉操作前5min給予生理鹽水5ml兩分鐘內緩慢靜脈注射。記錄A組靜脈給藥前后5min的血壓、心率。為避免操作因素的影響，兩組患者都由同一人進行硬膜外麻醉操作，穿刺置管成功后硬膜外給予2%鹽酸利多卡因5ml作為試驗量，3min后無全脊麻征，硬膜外給予0.75%羅哌卡因1.2mg/kg，間隔3min分兩次給予。麻醉平面控制在（T6～T8）～S，即可開始手術。

1.3 觀察指標

記錄A組靜脈給藥前后5min的血壓、心率并進行比較。兩組術中的鎮靜效果估計采用Ramsay評分（RS）：1分為不安靜，煩躁；2分為安靜合作；3分為嗜睡聽從指令；4分為睡眠狀態，能被喚醒；5分為呼喚后反應遲鈍；6分為深睡，呼喚不醒。兩組麻醉操作和取胎時的鎮痛效果估計采用視覺模擬評分（VAS）：0分為無痛，10分為劇痛。記錄兩組新生兒出生后1min、5min、10min的Apgar評分以及患者惡心嘔吐、呼吸抑制等不良反應發生率。

1.4 統計學處理

采用SPSS 10.0軟件包做統計學分析，符合正態分布的數據采用均數±標準差表示，不符合正態分布的數據采用中位數(25%～75%)區間表示,并進行統計學處理，如P＜0.05則差異有顯著性。

2 結果

2.1 A組靜脈給藥前后患者血壓心率比較（見表1）A組患者靜脈給藥前后5min的血壓和心率組內比較差異無顯著性意義（P>0.05）。

表1 A組患者給藥前后血壓心率

2.2 鎮靜鎮痛效果比較（見表2）兩組RS評分比較差異有顯著性意義（P<0.05）；兩組患者對麻醉操作的VAS評分A組低于B組，但比較差異無顯著性意義（P>0.05）；兩組患者胎兒取出時的VAS評分A組低于B組，且比較有顯著性差異（P<0.05）。

表2 兩組患者的鎮靜鎮痛評分

2.3 新生兒Apgar評分比較（見表3）A組有一例患者因胎兒臍帶繞頸三周術前未查出,胎兒娩出1min Apgar評分僅7分,但5min和10min的Apgar評分均為10分。兩組新生兒出生后1min、5min、10min的Apger評分比較無顯著性差異（P>0.05）。

表3 兩組新生兒不同時間Apger評分

2.4 不良反應（見表4）兩組患者均未發生呼吸抑制。A組發生惡心嘔吐的有6例，B組發生惡心嘔吐的有5例，兩組惡心嘔吐發生率比較無顯著差異性（P>0.05）。A組靜脈給予布托啡諾后有14例患者發生一過性頭暈。

表4 兩組患者不良反應發生情況

3 討論

近年來，我國剖宮產率顯著增高，一般為15%～18%[2]。剖宮產術中多應用持續硬膜外麻醉，其特點是經濟、麻醉作用時間長、術后能鎮痛，但有時出現鎮痛不全（尤其是內臟牽拉疼痛）及腹肌松弛不滿意而影響麻醉效果，麻醉失敗和阻滯不全發生率為9.55%[3]。

超前鎮痛理論認為，手術疼痛可以分為兩個階段，初始階段由手術創傷釋放化學物質和酶引起。手術創傷使脊髓傳導傷害性刺激的感覺傳遞發生改變，使脊髓背角神經元興奮性增強[4]，即中樞敏感化，其結果使感覺視野擴大，疼痛過敏，持續時間延長。手術等傷害性刺激，通過激活釋放一些傷害物質如P物質、興奮性氨基酸等[5]介導，作用于致敏的高閾Aδ和C纖維傷害感受器而發生疼痛敏感作用，使背角脊髓神經元興奮性增強，對正常無傷害性刺激反應也增強。目前預防中樞敏感化的有效方法就是超前鎮痛[6]，即預先用局麻藥行局部神經阻滯來防止傷害性沖動傳入或用麻醉性止痛藥降低中樞神經系統的敏感化。

布托啡諾是混合型阿片受體的激動-拮抗劑，其代謝產物通過激動κ阿片肽受體而產生鎮痛作用[7]，而對μ-受體則具有激動和拮抗雙重作用。布托啡諾與阿片受體結合牢固，具有半衰期長，作用時間長的特點。其鎮痛效應強，同等劑量下，其鎮痛效力為哌替啶的30～50倍，鎮痛時間持久，對呼吸抑制作用小，藥物依賴性、成癮性低[8]。布托啡諾等阿片類藥物的超前應用，通過阻止中樞神經沖動誘發的有害刺激，或在感受傷害前先阻止中樞神經興奮性，可降低或消除組織損傷后導致的中樞神經敏感化，達到良好的超前鎮痛效果[9]。

A組靜脈給予布托啡諾后有14例患者發生一過性頭暈，其產生的原因可能為給藥速度過快、藥物劑量過大導致，減少用藥劑量，減慢給藥速度將減少一過性頭暈的發生率。另外，布托啡諾超前鎮痛后仍有一定比例的患者發生惡心嘔吐，故止吐藥的預防性使用仍有必要。

本研究結果顯示，布托啡諾超前鎮痛用于剖宮產手術效果確切，對血流動力學無影響，對新生兒Apgar評分無影響，能減輕患者麻醉操作和取胎操作時的不適感，且有明顯的鎮靜作用，不良反應發生率低，值得臨床應用。

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