益氣養陰和血通絡法治療糖尿病性玻璃體積血療效觀察*

楊玉青 臧樂紅 河北省唐山市中醫醫院(唐山 063000)

糖尿病視網膜病變(diabetic retinopathy,DR)是糖尿病的微血管并發癥之一,而玻璃體積血是 DR的嚴重階段。針對糖尿病所致玻璃積血治療分為藥物治療和手術治療,藥物治療目前西藥尚無特殊有效的治療方法,2010年 1月到 2011年 6月筆者運用中醫理論為指導,確立益氣養陰和血通絡法為主,結合分期辨證為輔的治療方法,自擬糖網湯結合分期加減治療取得較好療效,現總結報道如下。

臨床資料 本組病例均為門診及住院糖尿病性玻璃體積血患者 62例,隨機分為治療組、對照組,其中治療組 37例 ,38眼 ,男 20例 ,女 17例 ,最小 41歲 ,最大 78歲,平均年齡 64.92+8.97歲,糖尿病性玻璃體積血發生時間最短 1d,最長 30 d,平均 12.37+5.65 d,初發 35眼,反復發作 3眼,5眼曾行視網膜激光光凝術;對照組 25例,27眼,男 13例,女 12例,最小 43歲,最大 79歲,平均年齡 66.56+8.57歲,糖尿病性玻璃體積血發生時間最短 2d,最長 30d,平均 10.8+5.82d,初發 25眼,反復發作 2眼,3眼曾行視網膜激光光凝術,兩組一般資料無明顯差異。診斷具備條件視力突然下降或眼前黑影;玻璃體呈塵狀、絮狀、飄浮不定的混濁有散在的紅細胞;眼底不易窺見;B超提示玻璃體密集或散亂回聲光點;診斷符合 2型糖尿病,有糖尿病視網膜病變者;病程小于 30d。并排除糖尿病性玻璃體積血繼發青光眼、視網膜脫離患者;嚴重的其他眼病合并者如嚴重白內障、葡萄膜炎、視神經疾病等;有嚴重全身疾病無法配合眼科檢查者,如嚴重腎肝心功能不全,中風急性期、嚴重精神疾患者等,不能按要求按時服藥者。

治療方法 在常規控制血糖的基礎上,治療組應用糖網湯為基本方:黃芪、生地各 20g,黃精、熟地、丹參、白術各 15g,山茱萸、山藥、蒲黃各 10g,地龍 6～15g,三七 3g,結合積血早中晚期辨證加減治療,積血早期:加入白茅根 15g,仙鶴草、側柏葉、荊芥炭、茜草各 10g;中期:加入雞血藤 15g,川牛膝、郁金各 10g,桃仁、紅花各 6g,晚期伴機化條索者:加入牡蠣 15g,茺蔚子、海藻、昆布、雞內金各 10g,每日 1劑,水煎,2次分服。對照組:出血早期,給予立止血針 1ku,肌注 1次/d,同時給予維生素 C片 0.2g,3次/d,維生素 E片 0.1g,3次/d。出血穩定后,普羅碘銨針 0.4g患眼離子導入 1次/d,10d為 1療程,連續觀察 2到 9個療程。

觀察指標:視力治療前后變化情況。玻璃體積血變化:用直接眼底鏡觀察記錄積血變化情況。根據玻璃體積血量的多少,按玻璃體混濁程度分級[1],分級標準如下。0級:清晰玻璃體,眼底可見;I級:指少量出血不影響眼底觀察;Ⅱ級:指眼底紅光反射明顯,或上方周邊部仍可見視網膜血管;Ⅲ級,指部分眼底有紅光反射,下半無紅光反射;Ⅳ級:指眼底無紅光反射。

療效標準 參照國家中醫藥管理局 1995年發布的《中華人民共和國中醫藥行業標準中醫眼科病證診斷療效標準》[2]中的“血灌瞳神”的療效評定標準擬定。痊愈:視力提高 4行以上,自覺癥狀基本消失,玻璃體積血消失;顯效:視力提高 2行以上(包括 2行),自覺癥狀明顯減輕,玻璃體積血大部分吸收,玻璃體混濁的等級下降 2級;有效:視力提高 l行以上 (包括 1行),自覺癥狀減輕,玻璃體混濁的等級下降 1級,玻璃體混濁部分吸收或見機化條索;無效:視力無提高,或進一步下降,癥狀未減,玻璃體積血無吸收或僅有小部分吸收,玻璃體大量混濁,伴機化條索,甚至出現視網膜脫離。注:視力低于 0.1者,每提高 0.02為 1行

統計學方法 采用 SPSS13.0軟件分析。

治療結果 治療組 38眼,治愈 9眼,顯效 12眼,有效 11眼,無效 6眼,總有效率 84.21%;對照組 27眼,治愈 2眼,顯效 5眼,有效 10眼,無效 10眼,總有效率 62.96%;兩組療效比較治療組明顯優于對照組P＜0.05。兩組治療前后視力變化比較見表 1。

表1 治療前后視力變化比較

兩組治療前后玻璃體積血變化見表 2。

表2 治療前后玻璃體積血變化

經 Mann-Whitney Test檢驗,治療組治療前后比較,差異有統計學意義(P＜0.01);對照組治療前后比較,玻璃體積血亦有所改善(P＜0.05),兩組治療后比較,差異顯著,有統計學意義(P＜0.05)。

討 論 糖尿病性玻璃體積血屬中醫眼科“暴盲”、“血灌瞳神”或“消渴目病”范疇。燥熱傷陰是消渴病之基礎病機。糖尿病日久可出現 DR。“五臟之傷,窮必及腎”,陰津不足,腎水虧耗。糖尿病病人陰虛日久,耗傷于氣,脾氣虧虛,氣虛運血無力致血脈瘀阻,采用益氣養陰之法以培其本。與眼相關的絡脈分支多而細小,絡脈縱橫交錯、纖細幽深,目中玄府絡脈容易發生閉塞,稍有虧滯,目病則生。糖尿病“久病入絡”,絡脈瘀滯,瘀阻絡損出血。絡脈瘀滯在 DR改變可見微血管瘤、新生血管形成,瘀阻絡損出血,而見視網膜出血,大量出血甚至進入玻璃體而呈離經之瘀血,且糖尿病性玻璃體積血容易反復出血,可見絡脈瘀滯是本病之標。治療上和血通絡法以治其標。

臨床實踐表明,糖尿病性玻璃體積血基本病機多為氣陰兩虛,絡脈瘀滯,故治宜益氣養陰和血通絡。自擬糖網湯,方中生地清熱涼血,養陰生津,熟地黃滋陰補血,養精填髓,兩者共用養陰滋腎兼以涼血;黃芪、白術補中益氣,與生熟地共用,氣陰兼顧,相得益彰;山茱萸固腎益精,山藥健脾補虛,澀精固腎,黃精滋腎補脾,即能滋腎陰又能補脾氣,三者共助生熟地、芪術補益氣陰;生蒲黃、三七能活血又能止血,即為和血,使血液調和,活血而不出血,止血又無留瘀之弊;丹參活血涼血,祛瘀生新,以通為補;地龍以通絡,病久血傷入絡,凝痰敗瘀,混處絡中,非草木之品攻逐可以獲救,借其蠕動之力和啖血之性,走竄攻沖以通絡[3]。在糖網湯基礎上結合分期辨證加減治療。玻璃體積血早期,出血不穩定,當塞其流,故加強涼血止血之法,使出血停止,加入白茅根、仙鶴草、側柏葉、荊芥炭、茜草以涼血止血,血止而不留瘀;積血中期,出血穩定,離經之血即為瘀血,宜加強活血通絡之力,故加入郁金、桃仁、紅花、雞血藤、川牛膝以活血通絡;晚期出血已止,積血部分吸收,常遺留機化條索,可結合活血軟堅散結之法,加入茺蔚子、牡蠣、海藻、昆布、雞內金以活血軟堅散結。

結果表明治療組總有效率明顯高于對照組,具有顯著性差異。應用益氣養陰,和血通絡法,以糖網湯為基礎方結合分期為輔能有效治療糖尿病性玻璃體積血,可促進玻璃體積血盡快吸收,一旦玻璃體積血吸收,即可行視網膜激光光凝術,防止再次出血、視網膜病變繼續發展及并發癥的發生,盡可能保護患者有用視力。而且此法避免了玻璃體切除術的痛苦,減輕患者經濟負擔,值得臨床進一步推廣。

[1]李鳳鳴.眼科全書[M].北京:人民衛生出版社,1997:2420-2422.

[2]國家中醫藥管理局.中華人民共和國中醫藥行業標準?中醫病證診斷療效標準[M].南京:南京大學出版社,1994:108.

[3]彭燕霞,安莉萍.從蟲類藥治療類風關管窺“久病入絡”學說[J].新疆中醫,2008,26(3):48-49.