嚴(yán)重產(chǎn)后出血臨床分析

鐘文筠

胎兒娩出后24 h出血量超過500 ml稱產(chǎn)后出血，是產(chǎn)科最危險的并發(fā)癥，也是我國引起產(chǎn)婦死亡的直接原因之一。而超過1 000 ml的產(chǎn)后出血又常稱為嚴(yán)重產(chǎn)后出血［1］，更是產(chǎn)科醫(yī)生所必須迅速診治的。產(chǎn)后出血最常見的原因是宮縮以及胎盤因素，常難以迅速作出準(zhǔn)確鑒別診斷及處理;而軟產(chǎn)道損傷、凝血功能障礙在臨床中發(fā)生率相對較低且診斷常較明確、直觀，只是偶爾與前兩因素同時存在。本研究回顧性分析我院發(fā)生的183例嚴(yán)重產(chǎn)后出血并需輸血治療的病例，重點探討減少嚴(yán)重產(chǎn)后出血的方法和不同產(chǎn)婦亞群嚴(yán)重產(chǎn)后出血的病因構(gòu)成比例情況，以更好地預(yù)防及處理嚴(yán)重產(chǎn)后出血。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2 000年1月至2009年12月我院共接診產(chǎn)婦25 703例，產(chǎn)后出血684例，其中發(fā)生嚴(yán)重產(chǎn)后出血183例，年齡(29±5)歲。估計出血量(最小估算單位50 ml):1 000～2 000 ml 134 例(73.22%)，2 050 ～3 000 ml 37 例(20.22%)，＞3 000 ml 12例(6.56%)。嚴(yán)重產(chǎn)后出血產(chǎn)婦中，軟組織損傷8例，剖宮產(chǎn)手術(shù)損傷周圍組織、血管出血3例，羊水栓塞繼發(fā)彌漫性血管內(nèi)凝血(disseminated intravascular coagulation，DIC)功能障礙1例，晚期產(chǎn)后出血1例，其余170例為宮縮、胎盤因素引起的出血。

1.2 出血量估計測量方法 ( 1)陰道分娩:胎兒娩出后立即置聚血器于產(chǎn)婦臀下至產(chǎn)后2 h取出，測量收集出血量;另外紗布規(guī)格統(tǒng)一10 cm×10 cm，全部濕透為50 ml計算;回病房后以帶稱產(chǎn)婦專用尿布測量出血量。上述24 h累計總和為總出血量。而院外分娩出血量按照據(jù)病史提供者、經(jīng)治醫(yī)務(wù)人員提供資料及入院檢查患者休克指數(shù)狀況等估計。(2)剖宮產(chǎn):手術(shù)中負(fù)壓瓶內(nèi)除去羊水為估算負(fù)壓吸引出血量;手術(shù)中方紗以100 ml量計出血量;回病房觀察與陰道分娩相似。24 h累計出血量為產(chǎn)后出血總量。

1.3 嚴(yán)重產(chǎn)后出血治療 嚴(yán)重產(chǎn)后出血產(chǎn)婦在我院診治中主要通過按摩子宮，應(yīng)用縮宮素、米索前列醇、卡前素氨丁三醇注射液(欣母沛，法瑪西亞普強制藥公司，2005年開始使用)、止血藥、抗生素綜合治療。所有患者均輸血。宮腔紗布填塞17例，損傷修補術(shù)(包括產(chǎn)道破裂修補及周圍組織損傷修補)11例，產(chǎn)后清宮術(shù)25例，手取胎盤術(shù)21例，B-lynch縫合術(shù)(2006年開始使用)13例，子宮動脈結(jié)扎術(shù)17例，切除子宮術(shù)24例。經(jīng)過上述處理，182例康復(fù)，1例死亡(羊水栓塞伴DIC)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 11.0統(tǒng)計軟件，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2000至2009年中我院分娩數(shù)及產(chǎn)后出血情況 我院接診分娩產(chǎn)婦總數(shù)25 703例，產(chǎn)后出血684例，發(fā)病率2.66%(684/25 703)，嚴(yán)重產(chǎn)后出血占產(chǎn)后出血比例為26.75%(183/684)。其中死亡1例，病死率1.46‰(1/684)。10年間剖宮產(chǎn)率呈上升趨勢，但維持在40%以內(nèi)。產(chǎn)后出血發(fā)病率相對穩(wěn)定，而2005年后嚴(yán)重出血比例有下降趨勢。這與開始應(yīng)用欣母沛及應(yīng)用B-lynch縫合術(shù)時間相一致。子宮切除手術(shù)的使用呈散發(fā)性。見表1，圖1。

表1 2000至2009年我院分娩數(shù)及產(chǎn)后出血情況 例

圖1 產(chǎn)后出血及嚴(yán)重出血發(fā)病情況

2.2 不同亞群嚴(yán)重產(chǎn)后出血病因中宮縮及胎盤因素構(gòu)成比不同分娩方式組間病因構(gòu)成比差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01)。剖宮產(chǎn)中以宮縮因素為主(76.3%)，胎盤因素相對較少;而經(jīng)陰道分娩產(chǎn)婦中，宮縮及胎盤因素兩者所占比例相近。分娩地點不同，上述病因構(gòu)成比差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01)。院內(nèi)分娩嚴(yán)重產(chǎn)后出血病因中，宮縮因素占比例最大(74.4%)，而院外分娩產(chǎn)婦中，宮縮及胎盤因素兩者所占比例相近，以胎盤因素構(gòu)成比例更高(49.0%)。見表2。

表2 不同亞群產(chǎn)婦嚴(yán)重產(chǎn)后出血病因構(gòu)成比分析 例(%)

2.3 不同年齡、產(chǎn)次、孕周等亞群嚴(yán)重產(chǎn)后出血病因 宮縮因素及胎盤因素的病因構(gòu)成比組間差別無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。除院外分娩產(chǎn)婦，宮縮因素在各亞群中都是最主要的病因，雙因素同時存在的比例約占15.9%。

3 討論

產(chǎn)后出血在世界范圍內(nèi)的發(fā)生率是10.5%，病死率為1%，每年引起132 000例產(chǎn)婦死亡［2］，主要發(fā)生于亞洲、非洲及拉丁美洲發(fā)展中國家。產(chǎn)婦病死率是評價一個國家衛(wèi)生醫(yī)療事業(yè)的一項重要指標(biāo)。我院處于經(jīng)濟較發(fā)達(dá)地區(qū)，10年間產(chǎn)后出血的發(fā)病率是2.66%，病死率1.46‰，均明顯低于世界水平，表明我國衛(wèi)生醫(yī)療事業(yè)的長足進步。

3.1 減少嚴(yán)重產(chǎn)后出血方法 臨床常使用縮宮素來加強產(chǎn)后子宮收縮，預(yù)防產(chǎn)后出血的發(fā)生，這已被長期證實有效。正常的產(chǎn)婦通常能耐受500～1 000 ml的出血，而不需要輸血治療［2］。醫(yī)務(wù)人員緊急處理的是嚴(yán)重出血或者有嚴(yán)重出血傾向的患者。本研究發(fā)現(xiàn)，與10年前相比目前產(chǎn)后出血的發(fā)病率相對穩(wěn)定，但是嚴(yán)重出血比例近年呈明顯下降趨勢，并與本院開始廣泛使用欣母沛以及B-lynch縫合術(shù)時間相一致。

欣母沛為甲基前列腺素，其活性成分為氨丁三醇卡前列腺素，是前列腺素PGF2α的衍生物，對子宮平滑肌群有較強的收縮作用。需要時可每15～90分鐘重復(fù)用藥，總量不超過2 mg。大量文獻(xiàn)已證實其應(yīng)用效果明顯由于單獨使用縮宮素［3］。1986年在美國首次用于臨床，由于其價格相對昂貴，在我國使用時間不長。欣母沛的不良反應(yīng)是出現(xiàn)顏面潮紅、血壓上升，其中以舒張壓為主，同時出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹瀉等。值得注意的是，Harber等［4］報道使用欣母沛后有嚴(yán)重支氣管痙攣的發(fā)生。另外如是凝血功能障礙使用欣母沛是無效的。

英國B-Lynch等［5］在1997年報道了以他自己名字命名的B-Lynch縫合法。B-lynch縫合術(shù)通過縱向機械性縫合捆綁、壓迫子宮壁弓狀血管，使血流明顯減少、減緩，局部血栓形成，因而達(dá)到止血目的;同時由于子宮肌層缺血，刺激子宮收縮，進一步壓迫血竇，使血竇關(guān)閉而止血［6］。由于其操作簡單，安全有效，不需要特殊器械，適合在基層醫(yī)院廣泛開展。本院開展此項技術(shù)以來收到不錯的止血效果。剖宮產(chǎn)術(shù)中應(yīng)用方便，唯一缺點是陰道分娩出血者需開腹操作。

次全子宮切除術(shù)或子宮切除術(shù)是其他保守處理手段均無效時所采用的一種控制嚴(yán)重產(chǎn)后出血的有效方法［7］。本研究中24例行子宮切除術(shù)患者出血量為1 700～5 000 ml。其中1例因為羊水栓塞并發(fā)DIC未能搶救成功，其余23例因?qū)m縮及胎盤因素所致嚴(yán)重產(chǎn)后出血患者均有效救治。因此產(chǎn)科大出血患者經(jīng)保守治療仍達(dá)不到完全止血者，則應(yīng)行子宮次全切除術(shù)，搶救產(chǎn)婦生命。然而我們也要意識到手術(shù)雖挽救了患者的生命，但也留下失去生育能力的問題，給年輕及未育患者帶來一定的身心傷害。所以醫(yī)生須重視臨床實踐，掌握好手術(shù)指征及時機。

3.2 不同產(chǎn)婦亞群嚴(yán)重產(chǎn)后出血病因構(gòu)成比不同的臨床意義 產(chǎn)后出血的病因構(gòu)成比最常見是宮縮因素，可占到90%［8］。然而在嚴(yán)重產(chǎn)后出血患者中病因構(gòu)成比情況文獻(xiàn)明確報道不多。本研究發(fā)現(xiàn):嚴(yán)重產(chǎn)后出血患者中，經(jīng)陰道產(chǎn)患者宮縮因素與胎盤因素分別為38例和27例占49.4%和35.1%，兩者相近;在院外分娩患者則出現(xiàn)胎盤因素比宮縮因素更多的情況，分別占49.0%和38.8%。其他產(chǎn)婦亞群，包括不同年齡、產(chǎn)次、孕周等，嚴(yán)重出血病因構(gòu)成比與文獻(xiàn)報道［8］產(chǎn)后出血構(gòu)成比相近。

導(dǎo)致上述差異可能是經(jīng)陰道分娩產(chǎn)婦，不如剖宮產(chǎn)可以及時排除胎盤因素引起的出血，延緩了診斷時間，致使嚴(yán)重產(chǎn)后出血的發(fā)生;而院外分娩的患者，常缺乏第三產(chǎn)程娩出胎盤的知識，致使嚴(yán)重出血發(fā)生率的增加。這兩種情況應(yīng)該引起臨床醫(yī)生的注意。經(jīng)陰道分娩的產(chǎn)婦除了注意宮縮問題外，也需要重視檢查胎盤的完整性，明確有無胎盤粘連、植入等因素存在。院外分娩，例如急產(chǎn)或者邊遠(yuǎn)農(nóng)村分娩的產(chǎn)婦，須更加注意胎盤因素導(dǎo)致的產(chǎn)后出血。及時發(fā)現(xiàn)能夠避免嚴(yán)重產(chǎn)后出血的發(fā)生。Leduc等［9］國外研究者也強調(diào)第三產(chǎn)程處理對預(yù)防嚴(yán)重產(chǎn)后出血的重要性。

分娩年齡、分娩次數(shù)、分娩孕周等因素在本研究發(fā)現(xiàn)其病因構(gòu)成比組間差別是不明顯的，宮縮因素均占主要。然而宮縮因素及胎盤因素常共同存在，宮縮乏力加重胎盤粘連等出血;而胎盤粘連等因素又繼發(fā)宮縮乏力，進一步加重產(chǎn)后出血量。本研究中發(fā)現(xiàn)27例(15.9%)產(chǎn)婦合并雙因素存在，值得臨床重視。此外，產(chǎn)后出血的患者應(yīng)該嚴(yán)密觀察，準(zhǔn)確評估產(chǎn)后出血量。臨床上測量加估計的出血量遠(yuǎn)低于實際出血量，在減少出血同時要實事求是地測量出血量才是負(fù)責(zé)的態(tài)度［10］。分娩2 h后的產(chǎn)后出血常是不引起注意的，這對產(chǎn)后護理提出較高要求。

嚴(yán)重產(chǎn)后出血處理中需注意及時發(fā)現(xiàn)病因。通過使用合理的藥物、手術(shù)以及護理能預(yù)防嚴(yán)重產(chǎn)后出血的發(fā)生，減少其對產(chǎn)婦影響，降低病死率。

1 周春華，華凱.69例嚴(yán)重產(chǎn)后出血的診斷分析.實用婦產(chǎn)科雜志，2001，17:154.

2 肖兵，熊慶.產(chǎn)后出血診療進展.實用婦產(chǎn)科雜志，2010，26:2-4.

3 Lamont RF，Morgan DJ，Logue M，et al.A prospective randomised trial to compare the efficacy and safety of hemabate and syntometrine for the prevention of primary postpartum haemorrhage.Prostaglandins Other Lipid Mediat，2001，66:203-210.

4 Harber CR，Levy DM，Chidambaram S，et al.Life-threatening bronchospasm after intramuscular carboprost for postpartum haemorrhage.BJOG，2007，114:366-368.

5 B-Lynch C，Coker A，Lawal AH，et al.The B-Lynch surgical technique for the conterol of massive postpartum haemorrhage:an alternative to hysterectomy?Five cases reported.Br J Obstet Gynaecol，1997，104:372-375.

6 El-Hamamy E，Wright A，B-Lynch C.The B-Lynch suture technique for postpartum haemorrhage:a decade of experience and outcome.J Obstet Gynaecol，2009，29:278-283.

7 朱坤儀，梁心玲，梁曉陽，等.急癥子宮切除術(shù)在產(chǎn)科大出血中的應(yīng)用及評價.中華婦產(chǎn)科雜志，2003，38:388-389.

8 黃潔敏，駱一凡.產(chǎn)后出血的治療.中華婦產(chǎn)科雜志，2000，35:378-380.

9 Leduc D，Seikas V，Lalonde AB，et al.Active management of the third stage of labour:prevention and treatment of postpartum hemorrhage.J Obstet Gynaecol Can，2009，31:980-993.

10 吳連方.產(chǎn)科出血病因的變化趨勢及防治.中華婦產(chǎn)科雜志，2005，40:791-792.