防治產后出血的最佳診療方案

王青慧

產后出血是分娩期的嚴重并發癥，占我國孕產婦死亡原因的首位［1］。而產后出血又是產科常見的嚴重并發癥和急癥，子宮收縮乏力是產后出血最常見的原因［2］，占產后出血的90%［3］，因此積極防治子宮收縮乏力性出血是降低孕產婦病死率的關鍵。多年以來，臨床使用縮宮素加強子宮收縮取得了較好效果，但由于對縮宮素的敏感性個體差異較大，一些產婦出現子宮收縮效果不佳或發生繼發性宮縮乏力。為了探尋一種簡便、安全、高效的預防產后出血方法，我院對第三產程產婦在應用米索前列醇的基礎上，合用縮宮素以預防產后出血，效果良好，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2008年5月至2009年12月在我院經陰道自然分娩的單胎頭位、妊娠37～41周、產程中未使用縮宮素、無前列腺素禁忌證、無內外科合并癥和產科并發癥的392例產婦，按序列隨機分為觀察組196例、對照組196例。2組產婦凝血功能正常，其年齡、體重、孕次、孕周、新生兒體重等一般情況差異無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。見表1。

表1 2組產婦一般情況n=196，±s

表1 2組產婦一般情況n=196，±s

組別 年齡(歲) 孕周(周) 孕次(次) 新生兒體重(g)觀察組＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 26 ±2 39.4 ±1.3 2.2 ±0.4 3 461 ±242對照組 26 ±3 39.2 ±1.6 2.1 ±0.5 3 436 ±252 P值

1.2 治療方法 觀察組于胎兒娩出后，口服米索前列醇(每片200 μg)400 μg，肌內注射縮宮素20 U;對照組則單獨肌內注射或靜脈滴注縮宮素20 U。

1.3 觀察指標及方法 (1)監測第三產程時間。(2)容積法:當胎兒娩出，在產婦臀下置1個彎盤直接收集產后2 h內流出的血液，以量杯測量。(3)稱重法:產后2 h后，產婦會陰置無菌敷料，每次產婦換敷料均稱重量，至產后24 h。失血量(ml)=［接血敷料濕重(g)－接血前敷料干重(g)］/1.05(血液比重g/ml)［2］。(4)計算:2者出血量之和即為產后24 h總失血量。(5)同時記錄2組用藥前后產婦的心率血壓及用藥的不良反應。

1.4 判斷標準 胎兒娩出后24 h內失血量超過500 ml，即診斷為產后出血。

2 結果

2.1 產婦第三產程時間及產后2 h內出血量 觀察組第三產程時間明顯短于對照組，2組比較有統計學意義(P＜0.01);觀察組產后2 h出血量，明顯少于對照組，2組差異有統計學意義(P ＜0.01)。觀察組產后出血2例(1.02%)，對照組產后出血17例(8.67%)，2組產后出血率比較差異有統計學意義(P ＜0.01)。見表2。

表2 2組第三產程時間及產后出血情況 n=196，±s

表2 2組第三產程時間及產后出血情況 n=196，±s

組別 第三產程時間(min)產后2 h出血量(ml)產后出血［例(%)］觀察組 4±3 109±44 2(1.02)＜0.01 ＜0.01 ＜0.01對照組 10±4 265±105 17(8.67)P值

2.2 宮縮乏力所致產后出血情況 對照組17例，產后出血500～700 ml，加用米索前列醇400 μg口服給藥，子宮在6～7 min內收縮明顯加強，出血量減少。

2.3 心率、血壓監測比較 2組用藥前心率、血壓比較，差異無統計學意義(P ＞0.05)。見表3。

2.4 不良反應 觀察組出現寒顫2例，發熱1例(最高達38.0℃)，無需處理自行消失，無惡心、嘔吐、腹瀉等不良反應發生。對照組則未見明顯不良反應。

組別 心率(次/min)觀察組用藥前 用藥＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 78±9 79±8 122±8 121±8 78±9 78±9對照組 77±10 78±9 119±9 119±8 78±9 79±7 P值

3 討論

產后出血占我國孕產婦死亡原因的首位。產后出血使產婦抵抗力降低，易出現產后感染、繼發貧血，可導致垂體缺血性壞死而發生希恩綜合征(泛稱之為席漢氏綜合征)［4］。預防產后出血對降低孕產婦病死率具有重要意義。

傳統方法用縮宮素促進子宮收縮，防止產后出血，肌內注射或靜脈滴注吸收快，3～5 min內即出現作用。但作用不持久，維持時間僅20～30 min［5］。且縮宮素個體差異較大，其敏感性與體內雌激素和孕激素水平有密切關系，若子宮收縮欠佳，則出血較多。米索前列醇是前列腺素 E的衍生物，口服后轉化為有活性的米索前列醇酸［6］，可增加子宮平滑肌節律性收縮，若口服或含服后2.5 min即可引起子宮收縮，最遲20 min有效，30 min內血漿水平達到高峰，半衰期為1.5 h，因而作用慢而持續時間較長［7，8］。二者聯合應用，在最佳藥效時間上具有互補性，可維持子宮處于較長時間的收縮狀態。

本組資料表明:口服米索前列醇聯合肌內注射縮宮素可明顯縮短第三產程，減少產后2 h出血量，產后出血發生率明顯減少，與單用縮宮素比較，差異有統計學意義(P＜0.01)。

本觀察還表明:米索前列醇使用前后產婦心率、血壓、呼吸無明顯變化，差異無統計學意義(P＞0.05);未發現不良反應，提示該藥安全性較高，故也適用于妊高征及合并高血壓病產婦產后出血的預防。米索前列醇不僅對子宮平滑肌有收縮作用，還有降低生理性寒顫閾值導致寒顫發生的不良反應。觀察組出現寒顫2例，發熱1例(最高達38.0℃)，癥狀均為一過性，未產生危害，無特殊處理。我院在單用縮宮素效果不佳時，均加用米索前列醇口服或舌下含化或直腸給藥，止血效果好。可多途徑給藥方便，防治產后出血效果顯著。

綜上所述，在第三產程早期給予米索前列醇及縮宮素聯合使用:可更快更長久地維持子宮收縮，減少產后出血量;同時由于子宮收縮增強，第三產程時間縮短，胎盤的剝離排出加快，由胎盤因素引起的出血也有所減少;有效地解決了產后2 h內出血問題，對子宮收縮作用強于單用縮宮素。具有防治產后出血效果顯著、不引起血壓升高的優點，而且有應用簡單、安全性高、不良反應小、使用方便等特點，是防治產后出血的最佳方案，值得臨床進一步推廣。

1 樂杰主編.產后出血.婦產科學.第6版.北京:人民衛生出版社，2005.224-227.

2 樂杰主編.產后出血.婦產科學.第7版.北京:人民衛生出版社，2008.205-208.

3 黃潔敏，駱一凡.產后出血的治療.中華婦產科雜志，2000，35:378-380.

4 葉任高，陸再英主編.內科學.第6版.北京:人民衛生出版社，2006.558-561.

5 劉賀之，龍卿，宋殿坤主編.實用處方及非處方藥物大全.第1版.北京:軍事醫學科學出版社，2003.546.

6 鄧明蘭.米索前列醇預防剖宮產術后出血的臨床觀察.廣西醫學，2008，30:1774-1775.

7 張麗麗.米索前列醇預防宮縮乏力性產后出血160例臨床觀察.中國基層醫藥，2009，16:2013.

8 鄭冰潔.米索前列醇治療產后出血臨床觀察.河北醫藥，2010，32:2249.