經導管對稱型和偏心型Amplatzer封堵器治療膜周部室間隔缺損對心臟電生理影響的Meta分析

李一飛 方婕 魏明天 唐浩文 余佳耘 鄒婷 周剛強

(1.四川大學華西臨床醫學院,四川 成都610041;2.四川大學華西口腔醫學院,四川 成都610041;3.成都市第二人民醫院,四川 成都610041)

先天性心臟病(Congenital heart disease,CHD)是兒童常見出生缺陷的一種,其中室間隔缺損(Ventricular septal defects,VSD)發病率最高,約占CHD總發病率的20%[1]。外科治療VSD目前已經比較成熟,但需要體外循環等技術的支持,使得在治療的過程中會對患者造成較大的創傷[2-3]。近年來,隨著影像技術和材料領域的不斷發展,介入治療作為一種微創治療的方法得到了大范圍的推廣。自從上個世紀90年代中后期Amplatzer封堵器的發明,使得VSD的介入治療進入了一個全新的階段[4]。

膜周部室間隔缺損(Perimembranous ventricular septal defects,PMVSD)在解剖位置上與心臟的傳導系統關系密切,心率失常成為治療之后最主要的并發癥[5]。其中Ⅲ房室傳導阻滯(Ⅲ°atrioventricular block,Ⅲ°AVB)和完全性左束支傳導阻滯(Complete left bundle branch block,CLBBB)作為最為嚴重的并發癥,對患者日后的生長發育有嚴重的影響,甚至可以威脅患者的生命[6,7]。在介入治療PMVSD封堵器的選擇上有對稱型和偏心型兩種,由于其結構上的差異,會在不同程度上影響患者心臟電生理,但影響程度尚存一定的爭論。

本研究通過Meta分析的方式,收集近些年來的相關研究,通過定量數據的提取和分析,了解這兩種封堵器在治療PMVSD時,對心臟電生理的影響,評價兩種裝置的安全性。

1 資料與方法

1.1 資料

1.1.1 文獻納入標準

①研究類型:對照試驗;②研究對象:所有患者經胸超聲心動圖(TTE)診斷為PMVSD,成人和兒童均可。③干預措施:所有患者均經導管封堵VSD,使用對稱型或偏心型Amplatzer封堵裝置。④文獻語言:本次研究只納入中文或者英文的研究文獻。⑤對于同一單位的研究,只納入最新的研究結果。

1.1.2 文獻排除標準

①非對照試驗。②試驗樣本量過少,不能提供有效數據。

1.1.3 療效判定指標

①手術封堵裝置安放未成功率。②心律失常發生率。③嚴重心率失常(指需要進行干預的心律失常)發生率。④Ⅲ°AVB發生率。⑤CLBBB發生率。

1.2 方法

1.2.1 資料檢索方法

①文獻均采用計算機檢索。檢索數據庫包括:Cochrane圖書館(CL),美國醫學索引(Medline),美國國家醫學圖書館(Pubmed),中國期刊全文數據庫(CNKI)及中國生物醫學數據庫(CBM)。②英文檢索詞為:Ventricular septal defects;Symmetric;Asymmetric,中文檢索詞為:室間隔缺損;對稱;偏心組成不同的檢索式進行檢索,檢索范圍為建庫到2011年3月,將命中文獻導入EndnoteX4中,通過閱讀標題和摘要的方式篩選文獻。③原文獲取途徑:檢索電子期刊全文數據庫;檢索康健館際互借數據庫;直接與作者聯系獲取全文。

1.2.2 文獻質量評價方法

由2名評價員分別獨立進行文獻篩選,質量評價和資料提取。不同意見交由第3名評價者討論決定。非隨機對照試驗研究質量的評價項目主要包括:分配方法(包括由進行試驗的醫生分組、病人自愿、醫生建議和病人選擇相結合等),研究設計是否有平衡各組基線情況的方法(包括配對、按年齡分組、按VSD大小等可能影響結果的指標分組等),對影響預后因素的描述(是否仔細描述了納入病人的年齡、體重、VSD大小等特征),統計分析階段是否有減少偏倚的方法(包括分層分析、試驗組分析等統計方法)。

1.3 統計學方法

采用Cochrane系統評價軟件Rev Man5.0.0進行Meta分析。首先對納入研究的臨床異質性進行分析,按其照臨床異質性進行試驗分組,并采用Χ2檢驗分析各研究結果間的統計學異質性,當試驗組內各研究間無統計學異質性(P＞0.1)時,采用固定效應模型;如研究間存在統計學異質性(P＜0.1)時,采用隨機效應模型。計數資料采用相對危險度(RR)及其95%CI表示。

2 結果

2.1 納入文獻描述

在中英文數據按檢索策略檢索后,總共命文獻47篇。按照之前制定的文獻納入排除標準進行篩選,總共有4篇文獻納入研究,其中1篇文獻未分別列出兩個試驗組的基線數據。其中3篇為中文文獻,1篇為英文文獻,作者均為中國學者。總共納入患者為1132例,使用對稱型封堵裝置的總共為606例,使用Amplatzer封堵器的總共為526例。列出則在本研究中提取出納入文獻中2個治療試驗組資料,并進行定量分析。基本情況見表1。

2.2 療效評價

2.2.1 手術封堵裝置安放成功率

有3篇文獻研究了774例病例的手術封堵裝置安放未成功率[9-11],見圖1,異質性檢驗(P＞0.1)表明具有同質性,采用固定效應模型。經Meta分析得,[RR=0.88,95%CI(0.44,1.77)],可以看出對稱型Amplatzer封堵器的未安放成功率低于偏心組,但不具有統計學差異(P=0.72＞0.05)。

2.2.2 術后心律失常發生率

有4篇文獻研究了1132例病例的術后心律失常發生率[8-11],見圖2,異質性檢驗(P=0.1,且I2＞50%)表明具有異質性,采用隨機效應模型。經Meta分析得,[RR=0.98 95%CI(0.63,1.27)],可以看出對稱型Amplatzer封堵器的術后心律失常發生率低于偏心組,但不具有統計學差異(P=0.54＞0.05)。

2.2.3 術后嚴重心律失常發生率

有3篇文獻研究了990例病例的術后嚴重心律失常發生率[8-10],見圖3,異質性檢驗(P＞0.1)表明具有同質性,采用固定效應模型。經 Meta分析得,[RR=0.62,95%CI(0.31,1.24)],可以看出對稱型Amplatzer封堵器的術后嚴重心律失常發生率低于偏心組,但不具有統計學差異(P=0.18＞0.05)。

表1 納入研究的4篇文獻的基本情況(±sd)

表1 納入研究的4篇文獻的基本情況(±sd)

編號 作者 年限 組別 例數 年齡(y) 體重(kg) VSD大小(mm)破口據主動脈瓣距離(mm) 曝光時間(min)1 朱鮮陽[8]2007 對稱組偏心組 218 10.9±8.1 32.8±17.2 4.4±1.1 3.3±1.9 22.7±15.2 2 李俊杰[9]2009 對稱組偏心組17.2±11.1 18.8±13.7 3 李世杰[10] 2010 對稱組偏心組243 266 7.7±5.4 6.3±2.6 28.8±10.2 22.3±8.2 3.86±1.04 4.12±0.72 5.2±1.2 3.5±0.7 22.1 26.9 4 Rong Yang[11] 2011 對稱組偏心組67 56 15.4 12.0 39.9 36.5 3.8 4.2 2.8 1.8 78 64 7.3±3.3 6.9±3.3 26.0±9.9 24.6±9.4 5.4±1.3 5.3±1.1 3.3±0.9 2.6±1.1 18.9±7.3 20.2±10.3

圖1 裝置安放成功率

圖2 心律失常發生率

圖3 嚴重心律失常發生率

圖4 Ⅲ°AVB發生率

圖5 CLBBB發生率

2.2.4 術后Ⅲ°AVB發生率

有3篇文獻研究了 774例病例的術后Ⅲ°AVB發生率[9-11],見圖4,異質性檢驗(P＞0.1)表明具有同質性,采用固定效應模型。經 Meta分析得,[RR=0.57 95%CI(0.13,2.40)],可以看出對稱型 Amplatzer封堵器的術后Ⅲ°AVB發生率低于偏心組,但不具有統計學差異(P=0.44＞0.05)。

2.2.5 術后CLBBB發生率

有2篇文獻研究了265例病例的術后CLBBB發生率[10,11],見圖5,異質性檢驗(P＞0.1)表明具有同質性,采用固定效應模型。經 meta分析得,[RR=0.47 95%CI(0.14,1.58)],可以看出對稱型Amplatzer封堵器的術后CLBBB發生率低于偏心組,差異不具有統計學差異(P=0.22＞0.05)。

3 討論

本研究通過Meta分析的方式比較經導管對稱型和偏心型Amplatzer封堵器治療VSD對心臟電生理的影響,通過對納入的4篇文獻提取數據后進行定量分析,獲得研究結果。Meta分析作為一種對多個同類研究結果進行合并的統計學分析方法,通過擴大樣本含量來增加檢驗效能。通過文獻的嚴格檢索,定量合并相關數據,以最大限度減少偏倚,最后獲得客觀、真實和可靠的試驗結果,為實際的臨床治療提供相關依據

上個世紀90年代中后期,隨著Amplatzer封堵器的面世,使得VSD的治療得到了較快的發展,但隨后學者們發現,由于心臟傳導系統解剖位置的特殊性,介入治療會引起患者發生心律失常等并發癥[13]。同時由于部分PMVSD距離主動脈瓣的較近,封堵裝置放置之后會造成部分病例發生主動脈瓣返流等并發癥[13]。為此,研究人員研制了偏心型封堵器來解決相關問題。但隨后有報道指出,在臨床治療過程中發現偏心型封堵器由于自身結構的特殊性,使得間隔一側受力過大,更易引起心臟電生理的異常[14],但也有學者報道了相反的研究結論[10]。通過Meta分析,只能說明偏心型封堵器影響心肌電生理的相對風險性較高,但沒有統計學差異,尚不能說明其較對稱型封堵器更易引起心肌電生理的異常。

目前兩種封堵器在實際治療過程尚不能達到100%的成功率,這可能與患者PMVSD情況的個體差異有關,但不足以成為限制著兩種技術開展的因素。在心率失常的發生率上,偏心型封堵器的相對危險度較高,但差異不具備統計學意義。同時對嚴重心率失常的評價中,偏心型較對稱型相對危險度較高,且比一般心律失常相對危險度更大,但差異不具有統計學意義。在心律失常的類型中,Ⅲ°AVB和CLBBB是最危險的類型,如果不進行干預,嚴重者可危及生命,這也成為PMVSD介入治療中最關注的兩個并發癥。通過研究得出,偏心型封堵器的相對危險度較高,森林圖分析結果偏向于對稱型封堵器,但差異仍不具有統計學差異,尚不能表示偏心型封堵器使患兒面臨更顯著的心肌電生理異常的危險。

雖然偏心型封堵器引起心律失常的相對危險度相對較高,但尚不具有統計學差異,不能說明偏心型封堵器較對稱型封堵器更易引起心肌電生理的異常,不能成為一個獨立危險因素。由于其對主動脈瓣的損傷較小,目前不能否定這種裝置在臨床上的使用的優勢,但是臨床醫生在使用的時候應注意這類并發癥的發生,并采取一定的措施,使得患者在接受經導管Amplatzer封堵器治療后獲得更良好的生存質量。在實際臨床治療過程中,應該根據患者的實際情況,結合相關的循證證據來選擇封堵器的使用。

4 本研究的局限性

本研究所納入的文獻只給出了心律失常或者嚴重心律失常的發生率,但尚未明確給出確切心律失常的種類。

本研究所納入的4篇文獻均為Ⅱa級文獻,應慎重對待結果。

所納入的研究中,1篇文獻沒有給出分組后的基線資料,只是給出了所有納入對象的總體資料。

本研究共納入4篇文獻,相對較少,應慎重對待結果。

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