射頻熱凝術(shù)聯(lián)合中藥治療腰椎間盤突出癥的臨床研究①

馬森 王上增

(1.河南省南召縣人民醫(yī)院骨科 河南南召 474650; 2.河南中醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院 鄭州 450002)

腰椎間盤突出癥發(fā)病率高,多發(fā)生于青壯年,癥狀嚴(yán)重。臥床、牽引、理療、按摩、針灸、藥物等保守治療是被公認(rèn)的安全有效的治療方法,但遠(yuǎn)期療效均不理想。微創(chuàng)治療因痛苦小,安全性高,療效肯定等優(yōu)點(diǎn),所以受到廣大患者的歡迎,如射頻消融術(shù)[1]、膠原酶溶盤術(shù)[2]、椎間盤鏡,激光減壓及臭氧注射術(shù)等。采用射頻熱凝靶點(diǎn)消融,術(shù)后內(nèi)服中藥治療腰椎間盤突出癥,取得了非常滿意的療效。本院從2004年8月至2009年10月采用此法治療腰椎間盤突出癥60例,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

本組60例患者,男39例,女21例,年齡20～64歲,平均43.6歲。病史20d～8年,平均1.6年。所有病例均符合腰椎間盤突出癥的診斷。分型:后外側(cè)型42例,中央型18例。單節(jié)段突出44例,其中L4-5突出36例,L5～S1突出8例,雙節(jié)段L4-5、L5-S1突出16例,共76個(gè)椎間盤。本組患者均有腰疼伴有下肢放射疼,經(jīng)正規(guī)的保守治療效果欠佳,CT或MRI證實(shí)有椎間盤突出,突出節(jié)段與神經(jīng)分布區(qū)完全吻合;均無(wú)椎間盤危象和馬尾綜合征的表現(xiàn),排除有椎管狹窄,腰椎滑脫和突出的椎間盤鈣化等、椎體滑脫＞5mm、脫出型及游離型者非本治療適應(yīng)證,排除在外。

2 方法

2.1 術(shù)前準(zhǔn)備

術(shù)前仔細(xì)閱讀CT或MRI片,結(jié)合臨床癥狀及體征,確定射頻熱凝靶點(diǎn)用直尺測(cè)量該靶點(diǎn)突出最遠(yuǎn)處距偏向突出一側(cè)椎體最外緣延長(zhǎng)線的垂直長(zhǎng)度,計(jì)算出該長(zhǎng)度與椎體最大橫徑的比例并記錄。目測(cè)靶點(diǎn)在上下椎體間的位置。術(shù)中在標(biāo)準(zhǔn)正側(cè)位調(diào)整穿刺針針尖的位置且測(cè)量針尖距偏向突出一側(cè)椎體最外緣延長(zhǎng)線的垂直長(zhǎng)度及椎體最大橫徑的距離并計(jì)算,如與術(shù)前CT或MR測(cè)量計(jì)算所得比例一致即為精確的左右及上下位置。所用穿刺針工作端的長(zhǎng)度乘以2(即紡錘形毀損球的長(zhǎng)度減去突出物的最遠(yuǎn)端距椎體后緣距離就是垂直進(jìn)入椎間隙的深度,例如:椎間盤突出距椎體后緣0.8cm,用工作端是0.5cm長(zhǎng)度的穿刺針是0.5cm×2,進(jìn)人椎間隙的深度則是0.5cm×2-0.8cm=0.2cm。

2.2 治療方法

患者取俯臥位于CT掃描床上,下腹區(qū)墊一薄枕,確定病變椎間盤間隙,選擇突出最大的層面作為穿刺平面,器械采用的是北京北琪公司生產(chǎn)的R-2000B射頻熱凝消融器及配套的穿刺針和電極,在CT監(jiān)測(cè)下進(jìn)行穿刺,以突出間隙的后路旁正中小關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)緣為穿刺點(diǎn),常規(guī)皮膚消毒,鋪巾,選用20G/144mm/0.7mm/5mm(針號(hào)/長(zhǎng)度/外徑/工作端長(zhǎng)度)穿刺針,局麻生效后穿刺,在CT引導(dǎo)下刺入突出部位,拔出針芯,插入電極,連接射頻器,測(cè)定阻抗在150～200Ω之間,分別用100Hz、0.8～1.0mA低電流,低頻4Hz,1.0～3.5mA高電流進(jìn)行神經(jīng)電生理測(cè)試,無(wú)異常后用生理測(cè)試溫度60、70、80℃各1min,無(wú)異常后用90℃髓核熱凝治療3個(gè)周期,每周期1min,最后95℃治療1min,治療期間通常可以復(fù)制出原腰腿疼痛部位的溫?zé)岣?如果沒(méi)有原腰腿疼痛部位的溫?zé)岣?再次調(diào)整穿刺針的深度和方向;如果這時(shí)患者下肢神經(jīng)根分布區(qū)有發(fā)燙感,穿刺針再入約2mm。如果突出物較大,術(shù)后癥狀緩解不明顯,一周后可重新治療

2.3 術(shù)后處理

回病房后絕對(duì)臥床休息1d,術(shù)后可靜脈滴注抗生素、脫水消腫及營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物4～5d。術(shù)后3d佩戴腰圍漸下地活動(dòng),適當(dāng)加強(qiáng)腰背肌的功能鍛煉。同時(shí)配合中藥辨證治療。協(xié)定方及用法如下:桑寄生30g、透骨草30g、伸筋草30g、威靈仙30g、五加皮20g、千年健20g、海桐皮20g、制川烏6g、制草烏6g、蘇木10g、艾葉10g、片姜黃10g、川椒10g、白芷10g、三棱20g、莪術(shù)20g、紅花10g,枳殼10g。不同證型隨證加減:氣滯血瘀型加三七、牛膝各10g;寒濕型加細(xì)辛3g、肉桂6g;濕熱型加蒼術(shù)12g、黃柏10g、薏苡仁30g;肝腎虧虛型加狗脊30g、續(xù)斷15g、杜仲12g。以上藥水煎內(nèi)服。每日1劑,分2次服。10d為1個(gè)療程,共服3個(gè)療程。

表1 手術(shù)前后各時(shí)期VAS評(píng)分比較(±s)

表1 手術(shù)前后各時(shí)期VAS評(píng)分比較(±s)

術(shù)前 術(shù)后1周 術(shù)后6個(gè)月V A S 評(píng)分 7.13±0.12 2.33±0.10 2.24±0.11

表2 手術(shù)后各時(shí)期療效比較（例）

3 結(jié)果

3.1 療效標(biāo)準(zhǔn)

按照VAS評(píng)分法評(píng)定治療前后疼痛變化程度,0為無(wú)疼,10為最嚴(yán)重的疼痛。療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)按改良的MacNab標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定。

3.2 治療結(jié)果

本組60例患者隨訪7～14個(gè)月,平均9個(gè)月,治療前均行VAS評(píng)分,治療后1周,6個(gè)月的疼痛評(píng)分VAS分別與治療前比較,結(jié)果顯示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表1),治療后,1周,6個(gè)月的近期療效隨訪結(jié)果比較也有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(表2)。

4 討論

椎間盤是由軟骨終板、纖維環(huán)及髓核組成,其中髓核主要由膠原蛋白及蛋白多糖組成。射頻熱凝靶點(diǎn)治療技術(shù)是直接使致病部分的髓核變性、凝固、收縮,減少體積,解除壓迫,溫?zé)嵝?yīng)對(duì)損傷的纖維環(huán)、神經(jīng)根水腫、椎管內(nèi)的炎性反應(yīng)起到良好的治療作用,射頻靶點(diǎn)熱凝能成功損毀阻斷纖維環(huán)內(nèi)竇椎神經(jīng)末梢的疼痛信號(hào)傳遞。改變神經(jīng)根周圍的生化環(huán)境及降低髓核內(nèi)壓力,加上局部的溫?zé)嵝?yīng),從而起到良好的治療作用,并能有效地維護(hù)脊柱正常結(jié)構(gòu),術(shù)后癥狀立即消失或減輕。射頻用穿刺針只有0.7mm,穿刺造成的創(chuàng)傷小,由于該射頻器有阻抗監(jiān)測(cè)系統(tǒng)、感覺(jué)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)電生理測(cè)試系統(tǒng)、治療過(guò)程中的逐步升高溫度試驗(yàn)及時(shí)間、溫度、熱凝范圍有可控制性等安全設(shè)置,可以避免造成神經(jīng)根的熱損傷。

中醫(yī)藥治療腰椎間盤突出癥具有一定優(yōu)勢(shì),療效確切。祖國(guó)醫(yī)學(xué)認(rèn)為本病屬于“腰腿痛”、“痹癥”的范疇。《丹溪心法·腰痛》篇指出“腰痛主濕熱、腎虛、瘀血、挫閃、有痰積”。本病當(dāng)以補(bǔ)益肝腎,溫陽(yáng)散寒,活血化瘀,理氣止痛為大法。枳殼、片姜黃、蘇木、三棱、莪術(shù)、紅花,以理氣活血止痛;方中制川烏制草烏、川椒、透骨草、伸筋草、威靈仙、五加皮、千年健、海桐皮、白芷、艾葉、白芷,以溫經(jīng)散寒祛濕通絡(luò)止痹痛,桑寄生以滋補(bǔ)肝腎。共奏補(bǔ)益肝腎、祛寒除濕、行氣活血、通經(jīng)活絡(luò)。現(xiàn)代藥理學(xué)研究認(rèn)為此類藥物大多有抗炎、鎮(zhèn)痛、促進(jìn)血液循環(huán)、提高機(jī)體免疫力、降低免疫反應(yīng)的作用。

本組病例顯示有較好的近遠(yuǎn)期療效,表明射頻熱凝靶點(diǎn)消融聯(lián)合術(shù)后配合中藥內(nèi)服對(duì)腰椎間盤突出癥具有較好的治療作用,能夠促使突出物回納,解除或減輕對(duì)神經(jīng)根的壓力,從而加速受損的神經(jīng)根恢復(fù)正常功能,具有手術(shù)簡(jiǎn)單,創(chuàng)傷小,出血少,恢復(fù)快,對(duì)工作及生活影響較小等特點(diǎn),加快了患者的康復(fù),符合外科手術(shù)微創(chuàng)化的發(fā)展趨勢(shì)。是一種療效確切、安全、操作簡(jiǎn)單、費(fèi)用較低的最新中西醫(yī)結(jié)合微創(chuàng)治療腰椎間盤突出癥方法。

[1] 馮晶,肖少雄,楊成勝,等.經(jīng)皮射頻消融髓核成形術(shù)治療椎間盤源性腰痛[J].中國(guó)中醫(yī)骨傷科雜志,2010.

[2] 李吉娜,燕春山.影響注射膠原酶治療腰椎間盤突出癥療效的相關(guān)分析[J].頸腰痛雜志,2010.