臨床路徑應用研究與體會

◆戴冰冰 孫 梅 孫喜琢 王 麗 劉 暢

大連市中心醫院臨床路徑辦公室 遼寧 大連 116033

臨床路徑管理是我國現階段深化醫藥衛生體制改革的必然選擇。臨床路徑的實施對合理利用醫療資源，合理控制醫療費用增長，提高病人的滿意度，改善醫患關系，真正緩解“看病難、就醫難”等問題起著不可忽視的作用，具有重要的現實意義［1］。大連市中心醫院于 2009年12月被指定為衛生部臨床路徑管理試點醫院，經過1年的努力與實踐，目前已建立了25個專業33個科室108個病種135條次路徑，效果顯著，并且全部病種均實現了信息化管理?，F就我院臨床路徑實施過程、效果及應用體會探討如下。

1 前期準備

1.1 統一思想，提高認識

我院臨床路徑工作實施的特色之一就是開展快，推廣迅速，效果顯著。我們的體會是思想發動是關鍵。首先是領導班子統一認識，然后對全院各職能科室、臨床科室的中層干部進行思想教育，克服不作為、難作為等畏難情緒。使醫務人員充分認識當前形勢:(1)公立醫院改革將持續深化，加強醫療管理是公立醫院改革的著眼點。臨床路徑管理模式正是公立醫院改革的有力抓手。(2)我國目前的醫保政策是“低水平、廣覆蓋”。醫保費用的不斷上漲已經超出了政府所能承擔的水平。只有規范診療行為，才能有效遏制醫療費用的過快增長。

1.2 建立健全組織結構，完善制度

臨床路徑工作需要多學科多專業多部門之間的通力合作，所以建立清晰的組織機構有助于工作開展。根據《衛生部關于開展臨床路徑管理試點工作的通知》，我院成立了領導小組、評議小組、實施小組。評議小組下設臨床路徑管理辦公室，專人負責且受院長的垂直領導。這種工作方式有效降低了推行的難度，有助于工作開展。具體組織結構及職能見圖1。

完善各項制度，先后下發《大連市中心醫院臨床路徑試點管理工作方案》、《關于進一步推進大連市中心醫院臨床路徑管理的建議》、《衛生部辦公廳關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知》(衛辦醫政發［2009］38號)等，以保證臨床路徑規范實施。

2 臨床路徑的制定、實施和改進

2.1 臨床路徑的制定

依據衛生部下發的病種，以國內外循證醫學的指南［2］為依據，參考衛生部版路徑內容，結合我院實際的情況，調閱收集我院近3年的病種信息，統計出各科發病率在前5位的病種。科室組織相關專家反復討論，制定各科單病種臨床路徑。針對各科室的實際情況，經過調研，陸續分期分批選擇合適的病種(不包括重癥監護病房、干部病房)實施路徑管理。

2.2 臨床路徑的實施和持續改進

將科室臨床路徑管理工作開展情況同科主任任期目標、年終科室評比直接掛鉤。根據實施的病例數給予科室一定比例的補助，極大地調動了醫務人員的工作積極性。在實施過程中針對遇到的問題及變異情況不斷改進和完善，堅持執行實施——評價——修改制度，注重實施效果。每3個月對病種質量、效率、效益，患者住院時間、醫療費用、病人滿意度等指標進行統計學分析及綜合評價，及時查找問題，保證醫療質量的持續改進。具體實施步驟見圖2。

3 臨床路徑信息化建設

臨床路徑實施初期，應用紙質化的表單模式進行管理，雖然容易接受，但存在重復勞動現象，增加了醫護人員的負擔，也不利于持續性和規?；l展。隨著進入路徑的病例數增多，容易出現漏登、錯登、實際診療行為與表單內容不相符等現象。臨床路徑信息化管理，可以提高管理的科學性和有效性，對關鍵性醫囑進行量化管理，并可對關鍵環節設計“關卡”［3］。我院在現有信息化建設的基礎上合作研發了適合醫院實際情況的信息系統。信息化實現了對路徑患者全診療過程的監控，實時記錄變異等，可完成各種評價指標的統計、查詢、評估等。具體見圖3。

4 效果評價

根據國內外臨床路徑實施效果的評價標準［4］，我院采用的評價指標［5］主要是:平均住院日、術前平均住院日、平均住院費用、平均總藥費、平均抗生素費用、手術部位感染率、不同等級切口抗生素使用時間、并發癥發生率、31日內再住院率等。

圖1 組織結構示意圖

圖2 臨床路徑實施與改進步驟示意圖

圖3 臨床路徑信息系統平面結構圖

表1 2009年與2010年3月～12月部分病種平均住院天數及費用的比較

我院自2010年3月正式實施臨床路徑以來，通過多種方式和途徑層層發動與培訓，增強醫護人員參與臨床路徑管理的積極性和主動性，實現從醫護人員不愿意接受到被動接受到主動要求進入的重大轉變。除綜合病房和重癥監護治療病房外，其他臨床科室全部實施臨床路徑管理。耳鼻咽喉頭頸外科開展臨床路徑管理病種27個，其中部分病種患者入徑率達100%。全院每月進入路徑患者占出院患者的比例已由5.82%增至12.2%。根據變異情況和入徑率低等情況制定分路徑，如眼科老年白內障臨床路徑根據合并癥不同制定了4條分路徑，增加了入徑率，減少了變異。

截至2010年12月，進入路徑管理的病例數是2 245例，變異病例數為 951人次，變異率為 42.36%;退出295例，退出率為13.14%。其中正性變異率［4］為 80.02% ，負性變異率為19.98%。來源于醫務人員的變異率為16.2%，來源于醫院系統的變異率為5.86%，來源于病人病情變化及需求的變異率為77.94%。退出原因68.16%是患者原因如出現嚴重并發癥需要轉科、轉院，改變術式或治療方案等。31.84%是因為醫生錯誤輸入診斷或入院時診斷不明確誤入路徑。從大部分實施路徑管理的科室來看，各項評價指標都有不同程度的改善，取得了不錯的效果，尤以外科更加顯著。很多科室平均住院天數和平均費用都有不同程度地下降，詳見表1。

我院眼科白內障病人占科室總病人數的50%以上，實施路徑以后，科室白內障病人幾乎95%以上都實施了臨床路徑管理，有效地降低了平均住院日、平均總費用、抗生素費用等，得到了患者的一致好評。由表1可以看出，平均住院日下降了2.34天，P＜0.05顯示統計學上有顯著差異。平均總費用下降2 354.79元，平均總藥費及抗菌素費用分別下降1 525.15 元和 682.39 元，P ＜0.05，有顯著性差異。

5 討論

5.1 臨床路徑對醫療質量管理的作用

臨床路徑是對單病種進行標準化、規范化管理，以規范診療行為，保障醫療安全。我院臨床路徑實施一段時間后，部分科主任充分認識到臨床路徑管理對提高科室醫療質量的作用，開展路徑已由被動為主動。以耳鼻咽喉頭頸外科為例，從最初1個病種擴展到目前27個病種，覆蓋了科室90%以上的病種，是我院目前開展路徑病種數量最多、進入路徑管理病例數最多的科室，在醫療質量得到了較大程度的提高，也取得了較好的社會效益。少部分仍沒有提高認識的醫護人員則采用教育與學習相結合的方式，并建立相應的獎懲制度，保障醫療過程質量與安全。

5.2 臨床路徑對醫療費用、工作效率的影響

臨床路徑是疾病診療成本—效益最佳的管理模式。可在保障醫療安全提高醫療質量過程中，降低成本，整合醫療資源，控制不合理費用。我院在實施路徑管理過程中，將現有的醫療資源充分整合，科學合理安排醫護值班和患者檢查時間，提高了工作效率。2010年3～12月份實施臨床路徑管理的外科病種與2009年同期比較，平均住院日由12.22天降至9.46天，抗生素藥品比例由14.95%降至8.99%，人均住院費用下降了7.11% 。

5.3 臨床路徑對醫療服務的影響

臨床路徑真正體現了“以人為本，以病人為中心”的服務模式和理念。圖文并茂便于理解的病友篇增強了醫患之間的溝通和信任，及時消除了患者的焦慮和不安。醫務人員之間互相溝通，提高了工作效率。醫師篇和護理篇有利于加強協作精神，減少醫療差錯和隱患。只有增強醫護之間、科室之間等團隊協作，才能促進醫療質量的持續改進。

盡管在過去的1年中我院在探索臨床路徑管理方面取得了一定的成效和經驗，但是作為一種新型的管理模式，在實施過程中還是遇到了不少的問題與困惑。首先，是實施臨床路徑的病種多以單病種為主，而對于我們這樣的三甲醫院收治的病人以綜合病、復雜病、疑難病居多，尤其是內科病人，盡管在制定路徑過程中充分考慮個體差異并制定了相應的分路徑，但是還是出現諸多變異;其次，是尚未出臺支持臨床路徑的法律法規，使得醫生為了保留診治證據，不得不增加檢查項目，導致醫療費用和成本支出的增加;第三，臨床路徑信息化管理缺乏統一的模式和范本，評價系統缺乏規范，很多醫療信息資源不能實現真正意義上的共享;第四，臨床路徑如果僅與單病種限價和單病種付費(DRGs)［6］結合，而保險制度與付費不做相應調整，將會限制某些新技術的開展。

［1］張堅.臨床路徑實踐探討:以白內障臨床路徑為例［J］.中國衛生質量管理，2010，17(5):17 －20，29.

［2］By Steven L.Lee，Matthew Sena.A Multidisciplinary Apporach to the Development of a Cervical Spine Clearance Protocol:Process，Rationale，and Initial Results［J］.Elsevier Science，2003，38(10):358 －362.

［3］Steven LL，Matthew Sena.A Multidisciplinary Approach to the Development of a Cervical Spine Clearance Protocol:Process，Rationale，and Initial Results［J］.Elsevier Science，2003，10(38):358 －362.

［4］周保利，英立平主編.臨床路徑應用指南［M］.北京:北京大學醫學出版社，2007.8.

［5］王錫寧，武廣華，班 博，等.為臨床路徑尋找評價原則［J］.中國醫院院長，2010，126(6):75 －77.

［6］武廣華主編.病種質量管理與病種付費方式［M］.北京:人民衛生出版社，2009.7.