腹腔鏡治療休克型異位妊娠臨床探討

魏華莉

(中國煤炭總醫院婦產科， 北京 100028)

異位妊娠是婦科最常見的急腹癥，破裂型和部分流產型的患者容易大量腹腔內出血，導致低血容量性休克發生。異位妊娠已成為腹腔鏡手術治療的最佳適應癥［1］。本文就我院2002年1月至2009年6月因休克型異位妊娠進行腹腔鏡手術32例患者及開腹手術43例患者，在手術時間、術中出血量、術后住院天數、術后恢復情況等方面進行回顧性對照分析，探討休克型異位妊娠腹腔鏡手術治療的安全性及優越性。

1 對象和方法

1.1 研究對象：2002年1月至2009年6月，在本院就診的休克型異位妊娠患者共75例。所有病例均有停經和不同程度下腹痛及不規則陰道流血，血β－hCG不同程度升高，B超提示宮內無孕囊，附件區混合性包塊，盆腔內出血≥500 mL，患者具有口渴、煩躁、呼吸急促、脈搏細速、血壓下降等不同程度休克癥狀。術前診斷明確，具有手術指征。其中腹腔鏡治療病例32例(觀察組)，開腹手術43例(對照組)。

1.2 研究方法

1.2.1 觀察組：術前均進行快速補液、輸血等抗休克治療，全部選擇氣管插管靜脈全麻，心電監護。仰臥頭低臀高位，留置導尿。取臍輪下緣，縱形切口長約10 mm，以Verres針穿刺腹腔，按常規腹腔內注入CO2氣體至腹腔內壓力8－12 mmHg，以10 mm直徑的Trocar穿刺腹腔并置入腹腔鏡，觀察盆腔內出血量，檢查病灶部位。電視監視下，在左右兩下腹部相當于麥氏點部位分別行第2、第3穿刺點，置入5 mm Trocar，插入操作器械。先吸凈積血、快速止血，全面探查盆腔情況，再根據妊娠部位、類型、患側輸卵管情況及患者的生育要求，決定手術方式，包括：輸卵管切除術、輸卵管切開(取胚)術(即輸卵管開窗術)、輸卵管傘端擠胚術、卵巢楔形切除術。

1.2.2 對照組：采用硬膜外麻醉，按常規進行手術，術式選擇與前者相同。

1.3 統計學處理：采用SPSS16.0軟件進行統計學處理，計量資料以±s表示;定量資料比較采用t檢驗;定性資料比較采用X2檢驗(理論頻數＜5則用Fisher精確檢驗)。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般情況：觀察組和對照組在年齡、停經時間、陰道出血、盆腔包塊或積液、宮內環、腹部手術史、盆腔炎病史、人工流產/藥物流產史、異位妊娠病史、不孕癥史等基本情況比較差異無統計學意義(P＞0.05)。見表1。

表1 病例基本特征

2.2 手術情況：觀察組32例輸卵管妊娠患者(壺腹部妊娠26例，峽部妊娠2例，間質部妊娠2例，傘部妊娠2例)。對照組43例患者，輸卵管妊娠40例(壺腹部妊娠31例，峽部妊娠5例，間質部妊娠2例，傘部妊娠2例);卵巢妊娠2例;宮角妊娠1例。32例腹腔鏡手術均成功，無1例中轉開腹。行輸卵管切開取胚術28例、輸卵管切除術2例、輸卵管傘端擠胚術2例。同時行診斷性刮宮2例、取環術2例。43例開腹手術患者中，行輸卵管切除術29例、輸卵管切開取胚術11例、卵巢楔形切除術2例、宮角楔形切除術1例。合并卵巢囊腫2例;同時行絕育術2例。兩組術中均未發生臟器損傷、穿刺傷、電損傷等并發癥。兩組內出血量、盆腔粘連比較無明顯差異，手術時間腹腔鏡組短于開腹手術組，手術出血量腹腔鏡組少于開腹手術組，手術方式(輸卵管開窗術比率)兩組之間差異有統計學意義(P＜0.001)。見表2。

2.3 術后情況：腹腔鏡術后恢復好，疼痛輕，無需應用鎮痛藥，術后下床活動早，術后靜脈應用抗生素3d。術后12－30d內血β－hCG均降至正常，無切口感染等并發癥，痊愈出院。兩組在術后下床時間、術后鎮痛、抗生素使用時間、術后排氣時間及術后住院時間差異有顯著性(P＜0.001)。見表2。

表2 術中、術后情況比較

3 討論

腔鏡治療輸卵管妊娠是腹腔鏡婦科手術中進行的最早、最成熟的手術之一，是腹腔鏡手術的最佳適應證［1］。伴有失血性休克的異位妊娠患者，病情緊急，血流動力學不穩定。一般腹腔鏡手術要求患者呼吸循環功能相對穩定，由于氣腹使腹壓增大，中心靜脈壓升高，回心血量減少，頭低臀高位又加重了心臟受壓，CO2的吸收還可導致高碳酸血癥［2］，因此在休克狀態下做腹腔鏡手術對心肺功能耐受程度是極大考驗，故休克型異位妊娠曾一度被認為是腹腔鏡手術的禁忌證［3］。異位妊娠患者一般年輕而無內科疾病，失血性休克也往往是短時間內大量出血所致，一般不會對重要臟器造成致命性損害。隨著腹腔鏡技術的不斷完善及腹腔鏡手術者經驗的積累，在具備理想的麻醉、完備的心電監護及搶救設施、及時中轉開腹能力等前提下，對休克型異位妊娠患者施行腹腔鏡手術近年來已被國內外較多學者報道，認為休克型異位妊娠進行腹腔鏡手術是安全可行的［4，5］。

休克型異位妊娠腹腔鏡手術成功的關鍵在于：①有相關的醫療設備、嫻熟的腹腔鏡技術、理想的麻醉監護條件;②術前進行快速的擴容、輸血以保持血壓的平穩，同時盡快完善術前準備進行手術;③術中密切監測血液動力學變化、生命體征、血氧飽和度、二氧化碳分壓及尿量，進行良好的呼吸管理，維持血液循環的穩定;④因腹腔積血使腹腔壓力迅速升高，腹腔充氣時，腹腔內壓力應控制在8－12mm Hg，注氣速度≤1L/min;⑤穿刺進腹后快速清理腹腔內積血，采用高流量10 mm管徑吸引器沖洗、吸引，盡快找到出血部位并止血。

腹腔鏡手術治療休克型異位妊娠較開腹手術的優勢主要在以下幾點：①麻醉成功后快速穿刺進腹，較開腹手術進腹時間快，更利于為搶救休克節省時間;②保留輸卵管幾率高于開腹手術，最大限度地保留年輕患者的生育能力;③由于腹腔鏡的放大作用，使術野暴露更清晰廣闊，止血更徹底，粘連分離更完全，對盆腹腔積血清理更徹底;④創傷小、切口美觀;⑤出血少、術后恢復快、住院時間短。

我院的32例休克型異位妊娠患者腹腔鏡手術均成功施術，無1例中轉開腹。腹腔鏡組術中出血量少于開腹手術組，輸卵管開窗術比率(即輸卵管保留機率)高于開腹組(P＜0.001);腹腔鏡組術后下床時間、抗生素使用時間、術后排氣時間及術后住院時間較開腹組明顯縮短(P＜0.001);術后鎮痛藥使用率明顯低于開腹組(P＜0.001)。因此，我們認為在有效抗休克、完善的腹腔鏡技術及設備、理想的麻醉監護條件及手術人員密切配合的前提下，腹腔鏡手術治療休克型異位妊娠是安全可行的。

［1］黃建昭.臨床婦科腹腔鏡診療學［M］.廣州：廣東科技出版社，2002.73.

［2］陳琦，陶靜茹，尤新民，等.婦科腹腔鏡手術氣腹、體位及高碳酸血癥對循環功能的影響［J］.中國內鏡雜志，2006，12(4)：347－349.

［3］Katz DL ，Barrett JP ，Sanfilippo JS ，et al.Combined hysteroscopy and laparoscopy in the treatment of interstitial pregnancy［J］.Am Obstet Gynecol，2003，188(4)：1113－1114.

［4］Ding DC，Chu TY，Kao SP，et al.Laparoscopic management of tubal ectopic pregnancy［J］.JSL S，2008，12(3)：273－276.

［5］方麗華，毛定明.腹腔鏡治療休克型異位妊娠43例分析［J］.中國婦幼保健，2009，24(19) ：2737－2738.