內固定手術聯合負壓封閉引流治療脛腓骨骨折并骨筋膜室綜合癥臨床療效分析

陳海湖

(廣東醫學院附屬觀瀾人民醫院骨科， 廣東 深圳 518000)

脛腓骨骨折是最常見的骨折部位之一，約占全身骨折的13.7%［1］。由于該部位多為粉碎性、開放性骨折，臨床上處理不當易引起骨折部位骨筋膜室壓力增大，局部血循環障礙，室內的肌肉和神經急性缺血壞死而造成骨筋膜室綜合癥［2］。故早期診斷、有效減壓是治療的關鍵。本文對2006年6月至2010年12月我院骨外科收治的脛腓骨骨折并骨筋膜室綜合癥患者采用內固定聯合負壓封閉引流(VSD)技術進行治療，收到滿意的效果，現報告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料：我院骨外科2006年6月至2010年12月收治的64例脛腓骨骨折并骨筋膜室綜合癥患者。其中男36例，女28例，年齡19－62 歲，平均(42.5±5.2)歲。傷后至手術時間3－12h。受傷原因：交通事故傷41例，高處墜落傷8例，重物砸傷9例，摔傷6例。骨折類型：粉碎性骨折49例，橫行、斜行或多段骨折15例;閉合性骨折18例，開放性骨折46例，其中GustiloⅠ型25例，GustiloⅡ型21例;將所有患者隨機分為兩組，每組各32例，兩組患者年齡、性別、骨折類型、Gustilo分型及病程等差異均無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 儀器與材料：①Vacuseal敷料：聚乙烯乙醇水化海藻鹽泡沫，含多側孔引流管;②生物半透性薄膜：美國3M公司生產，具有單向透氣功能的透明薄膜，其主要成分為聚氨酯和丙烯酸;③中心負壓吸引器。

1.3 治療方法：治療組患者首先進行創傷性休克和危及生命的臟器損傷治療，待生命體征平穩后盡早進行骨折處理。①清理創面：采用腰麻或連續硬膜外麻醉，徹底清洗創面，清除傷口內污損嚴重組織及異物及創周嚴重挫傷的組織，盡可能保留重要的神經和血管及游離的骨折塊以免骨缺損導致骨不連。②鋼板螺釘或者髓內釘行骨折內固定：橫行、斜行、多段、小碎塊粉碎骨折以髓內釘內固定或加壓鋼板螺釘內固定;大塊粉碎骨折用鋼板加螺絲釘內固定。如有骨不連則清除斷端硬化骨折，打通髓腔，斷端加壓。骨折固定好后常規進行小腿筋膜室切開減張。③修復創面：骨質外露部位盡量用鄰近皮膚或肌瓣轉移覆蓋，若鄰近無合適肌瓣可用時，可于外露骨質表面鉆若干個小孔，有利于毛細血管從孔道長出形成肉芽組織。④負壓封閉引流：根據創面大小和形狀將Vacuseal敷料進行剪裁，使其充分接觸并完全覆蓋創面。在距創面2－3cm正常皮膚處鉆孔牽出引流管，Vacuseal邊緣與周圍皮膚縫合固定。將生物半透性薄膜粘貼密閉整個創面，確保不漏氣。術后引流管連接中心負壓吸引器持續負壓吸引，負壓維持在50－60ka。5－6d后拆除 Vacuseal敷料，視創面肉芽組織的生長情況，行游離植皮修復或再次清創應用VSD治療，直到創面新鮮，肉芽生長良好后再行植皮術。治療過程中常規使用抗生素預防感染，抬高患肢，以減輕腫脹，并對創面引流液進行細菌培養，同時對患肢進行適當的非負重功能鍛煉。對照組采用傳統的一期清創后敞開創面，進行相對簡單的外固定，術后換藥直至肉芽組織生長良好及感染控制后，二期手術內固定及創面修復，常規使用抗生素預防感染。

1.4 統計分析方法：治療組與對照組平均住院時間、換藥次數、二期創面修復時間均以(±s)表示，兩組比較采用成組資料t檢驗;兩組創面感染率比較采用Fisher精確概率法檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

治療組32例患者中，所有患者骨折治療過程中創面引流液細菌培養陰性，術后5－6 d后拆除Vacuseal敷料，結果25例創面肉芽組織生長良好，平坦、新鮮，毛細血管豐富，未見壞死組織，無水腫、滲出，行游離植皮治愈17例，游離皮瓣治愈8例。7例創面肉芽組織生長不良，再次行Vacuseal敷料后游離皮瓣治愈。術后1年復查X線，所有骨折均臨床愈合，無骨外露，肢體功能良好，創面愈合平坦，色澤正常，生活、勞動不受影響。

圖1 入院后徹底清創.使用VSD治療創面

圖2 脛腓骨骨折內固定術后X線片

圖3 ①術前X線片;②術后X線片;③術后3個月X線片;④術后半年X線片

對照組32例患者中，骨痂生長較治療組明顯減少，骨折愈合時間長于治療組。其中6例出現傷口感染，骨不愈合，經抗感染，換藥2－3周，炎癥得到控制。術后1年復查X線，骨折線基本消失，肢體功能尚可，但肢體負重功能較治療組稍差，骨折局部有疼痛感，創面愈合大致相同。兩組療效比較見表1。

3 討論

脛骨骨折多為高能量損傷所致的粉碎性、開放性骨折，而且常伴有嚴重軟組織損傷，肢體腫脹明顯，易并發骨筋膜室綜合癥。該部位骨折不穩定，創口面積大，污染重，軟組織及血運條件差，骨折延遲愈合及不愈合的發生率高［3］。該病急診處理的關鍵是早期徹底清創消毒，復位固定骨折，以保證骨折表面的軟組織修復。鑒于脛腓骨的解剖特點，清創或固定時應避免過多剝離骨膜，以免造成骨的血運再破壞或廣泛感染，對損傷較為嚴重、骨質裸露的患者，有條件時要用植皮皮瓣覆蓋，或敞開傷口行延期縫合或Ⅱ期處理。

本研究中采用內固定對脛腓骨骨折進行復位，尤其適用已切開減壓的骨筋膜室綜合癥患者，可盡可能保護骨折部位軟組織血運和皮膚，減少感染和促進骨折愈合。與單純外固定相比較，在清創后使用內固定有以下優點：①穩定性較好，復位準確，充分達到解剖復位，減少產生畸形愈合的發生。②有利于軟組織損傷修復，減低感染機率。③有利于骨折愈臺后清除殘端軟組織，并縮短骨折愈合的時間。④可早期進行非負重功能鍛煉，有利于防止長期臥床引起的褥瘡、尿路感染和肺炎等并發癥，減輕患者心理負擔，增強機體抵抗力，改善預后。

VSD技術作為骨科和外科處理多種創面的標準治療模式［4］，在治療脛腓骨骨折合并骨筋膜室綜合癥方面也取得明顯的臨床效果。對于一期污染重、感染可能性高導致覆蓋困難的創面，依靠VSD技術是可以作為人工替代皮膚覆蓋創面，使創面完全封閉，阻止外部細菌侵入，充分引流炎性滲液，使肢體迅速消腫，消除肢體骨筋膜室綜合癥的癥狀，改善毛細血管循環及血流狀況，提高局部循環的含氧量。同時，VSD可促進肉芽組織的生長，縮小創面、縮短皮瓣轉位準備時間，降低混合感染率和并發癥［5］。與頻繁換藥的傳統處理方法相比，此技術無需創面換藥，不僅減少了醫務人員的工作量，更避免了因換藥給患者帶來的痛苦。

本研究采用內固定手術聯合負壓封閉引流治療脛腓骨骨折并骨筋膜室綜合癥。治療組所有患者創面修復及骨折愈合良好，且骨筋膜室綜合癥癥狀得到控制，術后1年復查X線顯示骨折均臨床愈合，未見肢體功能障礙，證明該方法對本癥的療效是確切的。同時該方法顯著縮短了住院治療時間及二期創面修復時間，降低了創面感染率，減輕了病人的痛苦和經濟負擔，與對照組比較差異有統計學意義(P＜0.05)。

表1 兩組患者療效比較

［1］胥少汀 ，葛寶豐，徐印坎，等.實用骨科學［M］.第3版.北京：人民軍醫出版社，2005.779.

［2］裘法祖.外科學［M］.北京：人民衛生出版社，1995.1362.

［3］李秋明，陳茂軍，鄧江濤，等.脛骨骨折3種固定方法的臨床觀察［J］.中國骨傷，2009，22(1)：48－49.

［4］裘華德.負壓封閉引流技術［M］.北京：人民衛生出版社，2003.

［5］岑石強，黃富國，楊天府，等.封閉式負壓引流技術在“5·12”汶川大地震傷員創面中的早期應用療效［J］.中國修復重建外科雜志，2009，23(6)：657－659.