腹腔鏡下子宮次全切除術治療子宮肌瘤的臨床應用

吳淑卿， 黃錦華， 李 蕓

(廣東省汕頭市中心醫院婦產科， 廣東 汕頭 515031)

子宮肌瘤是婦科最常見的子宮良性腫瘤。近年來，隨著微創外科概念的引入，腹腔鏡手術技術水平迅速發展，且腹腔鏡子宮切除術具有創傷小、恢復快、術后病率低少、等諸多優點，使得過去腹式子宮切除術逐漸向微創的腹腔鏡手術轉化［1］。腹腔鏡子宮次全切除術(laparoscopic subtotal hysterectomy，LSH)的可靠性、安全性及是否有利于術后病人身體的恢復，國內外學者對其評價不一。本文對83例LSH與同期65例腹式子宮次全切除(abdominal subtotal hysterectomy，ASH)進行研究比較，進一步探討LSH治療子宮肌瘤的臨床應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料：2005年10月至2010年9月共行子宮次全切除術148例，均為經產婦，年齡31－45歲。術前常規檢查，診斷為子宮肌瘤，且有子宮切除的手術指征，排除子宮附件惡性病變及宮頸癌前病變，除8例巨大子宮(超過孕周13周)選擇開腹手術，其余140例根據病人知情選擇原則，分為LSH組和ASH組。

1.2 方 法

1.2.1 麻醉：LSH組均采用氣管插管靜脈復合麻醉，ASH組均采用椎管內復合硬膜外麻醉。

1.2.2 術前準備：術前陰道沖洗3d，常規備皮，清潔臍部，術前禁食并清潔灌腸。

1.2.3 腹腔鏡子宮次全切除術(LSH)：氣管插管全麻成功后，取頭低臀高膀胱截石位，在臍上做一10mm的切口，插入氣腹針，注CO2氣體建立氣腹至腹腔內壓達12 mmHg，用10 mm套管，于臍部做第1次穿刺孔，放置腹腔鏡，于左下腹置入10 mm套管做第2個穿刺孔，于恥骨聯合上4 mm避開膀胱，置入5mm套管做第3穿刺孔，右側下腹部麥氏點置入5 mm套管做第4穿刺孔。腹腔鏡下檢查子宮、附件及盆腔情況，經陰道中放置舉宮器以操縱子宮。如有粘連則先行粘連松解，將子宮偏向一側形成張力處理同側圓韌帶及附件，自左下腹10 mm套管中置入血管閉合器，分別鉗夾電凝切斷圓韌帶、輸卵管和卵巢固有韌帶，剪開闊韌帶前后葉及子宮膀胱反折腹膜，下推膀胱至子宮頸峽部，分離宮旁組織，暴露子宮動靜脈，先用雙極電凝子宮動靜脈，此時子宮因缺血變成暗紫色。經左側套管放入自制結扎套圈，置于子宮峽部，取出舉宮器，收緊線圈，再行2次打結固定。于左下腹10 mm穿刺孔擴大后置入子宮電動切割器，在套扎線圈上1 cm處分次將子宮體及瘤體組織切割粉碎后取出體外，沖洗盆腔，放盡CO2氣體，拔出套管，皮內縫合穿刺孔。

1.2.4 腹式子宮次全切除術：65例腹式子宮次全切除術按傳統子宮次全切除術進行。

1.2.5 觀察指標：手術時間、術中出血量、術后肛門排氣時間、術后鎮痛泵使用率、術后住院天數、術中臟器損傷。

1.3 統計學分析：采用SPSS13.0統計學軟件對臨床數據進行統計學分析。計量資料采用均數±標準差(±s)進行統計描述，比較采用 t檢驗，計量資料采用X2檢驗，P＜0.05表示有統計學差異。

2 結果

2.1 兩組患者一般情況比較：兩組患者年齡、子宮大小、腹部手術史無顯著性差異(P＞0.05)，具有可比性，見表1。

2.2 兩組患者手術經過順利，LSH組無1例中轉ASH。LSH組術中出血量較少、術后肛門恢復排氣時間較短、術后鎮痛泵使用率較低、術后住院天數較短，與ASH組相比較均有統計學差異(P＜0.01)，而手術時間無顯著性差異(P＞0.05)。見表2。

表1 兩組患者一般資料比較

表2 LSH組與ASH組術中術后情況比較

術后門診隨訪2年，97%LSH組病人在術后1周恢復正常的日常活動，92%ASH組病人需要3－5周。LSH組術后婦科檢查宮頸光滑圓形，陰道穹隆完整，腹部瘢痕小完全愈合，3例訴左下腹部切口處隱痛。ASH組20例訴下腹部隱痛不適，婦科檢查4例宮頸小、不規則，9例腹部瘢痕明顯。所有患者均無術后嚴重并發癥。術后12月、24月分別進行宮頸細胞學檢查，LSH組及ASH組各有一例發現宮頸病變CIN I。

3 討論

子宮切除術是最常見的婦科手術，按其手術范圍可分為全子宮切除術和次全子宮切除術。子宮切除術是選擇全子宮切除還是次全子宮切除，即是否保留宮頸，多年來一直有爭議。近代生殖內分泌學研究發現子宮頸不僅是與性生活有關的器官，還是下丘腦一垂體－卵巢軸的靶器官，同時也具有內分泌功能，而且宮頸內漿細胞能產生分泌型免疫球蛋白，是抵御入侵細菌和病毒的第一道防線。全子宮切除破壞了宮頸的正常結構和功能，可導致術后生活質量下降。筋膜內子宮切除手術雖然保留了主韌帶、骶韌帶和宮頸鞘膜，但還是切除了宮頸，影響了陰道的完整性，破壞了宮頸的正常結構和功能，也可導致術后生活質量下降。隨著人們對術后生活質量要求的提高，因子宮肌瘤等良性病變須切除子宮而要求保留宮頸的患者越來越多。子宮次全切除術在20世紀初被廣泛使用，以后因宮頸殘端癌的發生，20世紀中期曾一度被子宮全切除術所代替，隨著宮頸細胞學檢查及陰道鏡成功用于篩查宮頸癌和癌前病變，及早預防宮頸癌的發生，使該術式再次受到重視，近年來又在國內外被廣泛采用。子宮次全切除術在切除病灶的同時，最大限度的保持了陰道穹隆和宮頸的完整性，不縮短陰道的長度，對性生活、性心理影響小，提高了患者術后生活質量［2］，對子宮峽部以下不進行手術操作，減少了對輸尿管、膀胱、直腸損傷的可能性，減少了手術并發癥。次全子宮切除術按手術途徑可分為腹式及腹腔鏡下子宮次全切除術。自1991年Semm［3］首次報道LSH之后，該技術被廣泛應用并得到迅速的發展。隨著腹腔鏡器械發展和婦產科醫生操作技術的提高，婦產科腹腔鏡手術得到廣泛應用，子宮肌瘤等良性病變需行手術切除者，均可考慮腹腔鏡手術［4］。腹腔鏡手術在密封的盆腹腔內進行，盆腔內環境受到干擾小，沒有手術器械、手術者操作對組織的擠壓，沒有手套或紗布對組織的接觸，因而受到醫生及病人的歡迎［5］。本研究結果發現腹腔鏡子宮次全切除術可以明顯減少術中出血量及術后鎮痛泵的使用率、縮短術后肛門排氣時間、住院時間、病人手術后恢復日常活動時間，且無明顯手術并發癥。可見腹腔鏡下子宮次全切除術是一種創傷小、恢復快、安全可靠的手術方式。因此腹腔鏡子宮次全切除術是一種安全、簡便、可靠的手術方式。采用電動子宮切割器相對于手動組織粉碎器可以大大縮短手術時間［6］，但必須注意切割時切割器在直視下進行并遠離周圍組織和器官，特別在切割器達到子宮峽部時需更加謹慎，以防切割過多導致套扎線的滑脫及膀胱損傷。

但LSH并不能完全代替ASH，特別是子宮過大者。另有部分盆腔粘連和闊韌帶肌瘤由于解剖結構不清，而腹腔鏡手術多用電凝及電切，增加周圍器官損傷的可能，故以開腹手術為宜。但隨著腹腔鏡器械的日益發展，手術操作技能的不斷提高，腹腔鏡手術的安全性和優越性將得到充分體現，LSH必將有廣闊的臨床應用前景。

［1］Donnez J，Nisolle M，Smets M ，et al.Laparoscopic subtotal hysterectomy：a first series of 500 cases［J］.Gynaec Endosc，1997，6(2)：73.

［2］胡超峰，王海娜，蔣優芬，等.腹腔鏡子宮次全切除術的臨床價值［J］.中國微創外科雜志，2009，10：887－888，895.

［3］Semm K.Hysterectomy via laparotomy of pelviscopy.A new CASH method without colpotomy［J］.Geburtshilfe Frauenheilkd，1991，51(12)：996.

［4］劉彥.實用婦科腹腔鏡手術學［M］.北京：科技文獻出版社，1999.139－187.

［5］郎景和.婦科腹腔鏡的手術現狀、爭議和發展［J］.中華婦產科雜志，1996，31(6) ：323.

［6］Hasson HM，Rotman C，Rana N.The morcellator knife：a new laparoscopic instrument for subtotal hysterectomy and moroellation［J］.Obstet Gynecol，2000，96(4)：644.